李安德 王曉才 孫利紅 李靖宇 王玲璞 王彤 黃象安

結(jié)核病在中國是重點防治的傳染病之一，結(jié)核病患者總數(shù)居全球第2位，我國第4次結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示［1]，患者在綜合醫(yī)院等非結(jié)核防治機構(gòu)被發(fā)現(xiàn)和（或）確診的高達91.20%，為了解目前北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肺結(jié)核的診斷現(xiàn)狀，以及診斷的正確率，筆者對該院的門診和住院患者中臨床診斷為肺結(jié)核患者的臨床資料和診斷情況進行了分析。

對象和方法

一、研究對象

2010年1月至2011年3月間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診和（或）住院的臨床醫(yī)生和（或）放射科醫(yī)生初步臨床診斷為“肺結(jié)核”的患者中，將填寫傳染病報卡和完成網(wǎng)絡(luò)上報的患者納入研究對象，追蹤其臨床資料和最終診斷結(jié)果。

感染辦公室共登記備案和網(wǎng)絡(luò)上傳了96例患者，資料完整并進行有效跟蹤的患者86例，10例失訪。在86例患者中：男性61例，女性25例。年齡分布：16～歲有45例（52.33%）；36～歲有26例（30.23%），＞61歲有15例（17.44%）。86例患者的來源分布：住院7例：其中呼吸科病房6例，ICU 1例。其余79例均為門診報告：呼吸科54例（68.35%，54／79）；發(fā) 熱 門 診 12 例 （15.19%，12／79）；急診科10例（12.66%，10／79）；體檢科2例（2.53%，2／79）；消化科1例（1.27%，1／79）。

二、方法和內(nèi)容

在呼吸科門診、發(fā)熱門診、急診科、體檢科等診室中準備傳染病報卡，同時備有患者調(diào)查跟蹤表，如果患者就診時臨床考慮為“肺結(jié)核”后在填傳染病報卡時同時填寫一份調(diào)查跟蹤表，一同上交感染辦公室。在隨后的1～2周時間內(nèi)，由研究人員專門打電話隨訪患者的進一步就診和治療情況，追蹤到最后的診斷結(jié)果寫入患者的調(diào)查跟蹤表中。有不太清楚的則與患者就診的結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”）核實。主要調(diào)查內(nèi)容為7個方面：（1）患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、就診科室、時間。（2）患者就診的主要原因，如咳嗽、發(fā)熱、咯血，或因其他疾病攝X線胸片時發(fā)現(xiàn)問題。（3）患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后第幾次就診考慮診斷為肺結(jié)核。（4）除X線胸片外，還有結(jié)核菌素試驗、紅細胞沉降率、血抗結(jié)核抗體、痰結(jié)核菌檢查情況等。（5）是否有結(jié)核病史，家中有無肺結(jié)核患者。（6）主要合并癥：糖尿病、矽肺、免疫性疾病等。（7）是否為本市人口，有無醫(yī)療保障，有無固定收入和固定工作。

結(jié) 果

一、患者的相關(guān)資料

患者的胸部X線檢查，除1例未見病變外，余95例均有不同程度的病變，在診斷為肺結(jié)核的54例患者中（除外肺結(jié)核合并胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸腹膜炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核患者），胸部X線報告僅有4例報告為“肺結(jié)核不除外”，其余50例報告為“肺炎”。96例患者中，76例患者（69例門診患者，7例住院患者）做了痰結(jié)核菌檢查，4例痰結(jié)核菌檢查陽性患者均為住院患者?；颊呦嚓P(guān)資料及其他檢查見表1～3。

表1 79例門診報告患者首次就診時間和就診次數(shù)

表2 96例患者各類檢查的結(jié)果統(tǒng)計

二、患者的既往病史和合并癥

96例患者中，11例曾經(jīng)患過肺結(jié)核和（或）結(jié)核性胸膜炎，9例有慢性氣管炎，14例有糖尿病，7例有高血壓。

三、患者進一步診治和最終診斷

96例患者中，27例轉(zhuǎn)診至北京胸科醫(yī)院，其中住院19例，門診8例；65例轉(zhuǎn)診至本市5家結(jié)防機構(gòu)，其中有6例患者未明確診斷時失訪；4例離京返鄉(xiāng)失訪。最終有效病例86例（除去6例失訪者和4例離京返鄉(xiāng)者）。62例明確診斷，診斷符合率為72.09%（62／86），但有7例患者的肺結(jié)核病變是穩(wěn)定的不需治療（陳舊病灶）。18例誤診（20.93%，18／86）：肺炎10例，肺結(jié)核穩(wěn)定（陳舊病灶）合并心力衰竭2例，慢性氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染3例，矽肺1例，肺間質(zhì)病變2例。還有6例仍未明確診斷（6.98%，6／86）。

四、住院患者情況

東方醫(yī)院報告的7例住院患者中，呼吸科6例，監(jiān)護室1例，均以“肺炎”收住入院，而最終診斷為肺結(jié)核，確診時間18～25d不等。

討 論

2011年3月21日衛(wèi)生部發(fā)布的全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示［2]，結(jié)核病無癥狀者和耐藥者增多，是今后防控的重點。多項研究表明，綜合醫(yī)院是結(jié)核患者最主要的首診場所［1－5]，加強綜合醫(yī)院與結(jié)防機構(gòu)的合作，是控制結(jié)核病的重要環(huán)節(jié)之一［5－6] 。

表1所示，患者在出現(xiàn)癥狀后7d內(nèi)就診52例，占65.82%，23例在出現(xiàn)癥狀后2周內(nèi)就診占29.11%，僅有4例在出現(xiàn)癥狀后14d以上才到東方醫(yī)院就診，提示無論是社會還是醫(yī)院都應(yīng)加強對患者結(jié)核相關(guān)知識的宣傳力度，提高患者的警惕性，及早就醫(yī)，以免延誤病情增加結(jié)核傳染的風(fēng)險。參與此次研究的患者中，近70%由呼吸科報告，與其他研究報道類似［6－8]。有研究表明呼吸科、發(fā)熱門診和急診科是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核的關(guān)鍵場所，是加強醫(yī)防合作的重點［3－6]。本研究中有7例住院患者，以“肺炎”住院，經(jīng)正規(guī)抗炎治療無效后疑誤診，經(jīng)痰菌檢查后診斷為肺結(jié)核。從以上分析可以看出東方醫(yī)院對結(jié)核病診斷水平有待提高，主要有以下幾個原因：（1）低年資醫(yī)生對肺結(jié)核患者診治很少，臨床經(jīng)驗缺乏；而有經(jīng)驗的老醫(yī)生，老專家對結(jié)核病相關(guān)診斷方法了解較少，仍簡單的以胸部X線檢查為主要診斷手段。這些情況都說明東方醫(yī)院對結(jié)核病診治等方面的教育和宣傳力度較弱，應(yīng)該加強此方面的工作，提高臨床醫(yī)生的結(jié)核診治能力。（2）重視醫(yī)防合作，不能僅限于醫(yī)生，還要有相關(guān)科室的人員的積極參與實行，如檢驗人員。從表2的檢查結(jié)果可以看出：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院痰檢陽性率僅為5.26%，抗結(jié)核抗體的陽性率為5.36%；而96例X線胸片檢查結(jié)果中，肺部病變患者54例，僅有4例報告為“肺結(jié)核不除外”（7.41%，4／54），這都說明了東方醫(yī)院對結(jié)核病的認識和診斷水平相對較低。（3）痰檢陽性率很低一方面可能因為患者不會留痰導(dǎo)致痰標本不合格，另一方面也可能由于檢驗人員的技術(shù)的原因?qū)е绿禉z陽性率偏低，7例住院患者中有4例痰菌陽性，而門診患者的痰菌檢查均是陰性，考慮可能與門診患者未按3次標準留痰方法留痰有關(guān)，痰合格率低，而住院患者的留痰都在3次以上，且痰合格率高。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院住院患者痰檢陽性率明顯高于本市其他綜合醫(yī)院住院中患者痰檢陽性率［7－8]，可能與本研究的患者例數(shù)較少有關(guān)。

表3 86例患者東方醫(yī)院和結(jié)防機構(gòu)診斷結(jié)果統(tǒng)計（例）

10例失訪的患者，都是沒有固定工作和收入的流動人員，他們沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障可能是其沒有作進一步診治的主要原因。而流動人員在新發(fā)結(jié)核患者中占很大的比例，是防治機構(gòu)關(guān)注的重要人群，也是今后東方醫(yī)院應(yīng)該加強工作的重點。

此次研究中北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院86例患者診斷符合率僅為72.09%（62／86），在目前無癥狀肺結(jié)核和不典型肺結(jié)核增多的情況下，應(yīng)繼續(xù)加強與防治機構(gòu)的密切合作，提高該院相關(guān)人員的防癆意識和結(jié)核病的診斷水平，力求更好的早期診斷結(jié)核，減少誤診誤治。

［1] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3－7.

［2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.第16個“世界防治結(jié)核病日”前夕——衛(wèi)生部發(fā)布第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2011－03－24（綜合 A7）.

［3] 何權(quán)瀛.充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在肺結(jié)核防治工作中的作用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（2）：143－144.

［4] 陳蓉，彭東東，王冬敏.綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診對提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)水平的分析.中國防癆雜志，2006，28（3）：143－145.

［5] 周林，王倪，陳磊.醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病診治現(xiàn)狀分析.中國健康教育，2008，24（6）：419－421.

［6] 林淑芳，陳求楊，杜永成，等.福建省加強醫(yī)防合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的探討.中國防癆雜志，2009，31（1）：26－28.

［7] 王寶增，邱小建.綜合醫(yī)院住院病人中診斷的活動性肺結(jié)核132例分析.中國防癆雜志，2008，30（6）：536－540.

［8] 楊瑞紅，何權(quán)瀛，陳影.綜合醫(yī)院住院肺結(jié)核診斷現(xiàn)狀分析.中國防癆雜志，2007，29（5）：411－414.