高少波 王茂波 郭培軍 馮雪英 周正全 丁睿

國(guó)家繼2004年提出“公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制”后，于2007年正式將全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)核病醫(yī)療與防控合作（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)防合作”）范疇并提出了“醫(yī)防合作策略”［1]。煙臺(tái)市于2007年1月1日對(duì)市級(jí)結(jié)核病醫(yī)防合作模式和轄區(qū)醫(yī)防合作措施進(jìn)行了調(diào)整，將“防、診、治、管”一體化的專(zhuān)科醫(yī)院管理模式正式調(diào)整為“防、管和診、治分離的管理模式：即防、管由市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)，診、治由定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院負(fù)責(zé)”的疾病預(yù)防控制中心管理的模式。筆者對(duì)煙臺(tái)市市級(jí)醫(yī)防合作模式調(diào)整前后的結(jié)核病控制實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、資料來(lái)源

收集煙臺(tái)市2004—2009年結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)表、病案信息、督導(dǎo)評(píng)價(jià)等資料，人口統(tǒng)計(jì)資料來(lái)源于煙臺(tái)市統(tǒng)計(jì)局2004—2009年的統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、方法

煙臺(tái)市13家縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在煙臺(tái)市市級(jí)醫(yī)防合作模式調(diào)整前后（2004—2006年為調(diào)整前，2007—2009年為調(diào)整后）一直保持著2家專(zhuān)科醫(yī)院下設(shè)科室模式（簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)科醫(yī)院”）、2家綜合醫(yī)院下設(shè)科室模式（簡(jiǎn)稱(chēng)“綜合醫(yī)院”）、6家獨(dú)立結(jié)核病防治所模式（簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防所”）、3家疾病預(yù)防控制中心下設(shè)科室模式（簡(jiǎn)稱(chēng)“疾控中心”）4種模式并存的現(xiàn)狀，運(yùn)用肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率和不同醫(yī)防合作模式下涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的綜合效應(yīng)（impact of casefinding and treatment，ICT）值［2]來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)核病的控制效果（ICT值＝患者涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率×治療覆蓋率×規(guī)則治療率×痰菌陰轉(zhuǎn)率×100%）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，對(duì)轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率和總體到位率進(jìn)行趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)、對(duì)ICT值進(jìn)行χ2和多個(gè)樣本率的兩兩比較法進(jìn)行檢驗(yàn)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤情況

2004—2009年煙臺(tái)市非結(jié)防機(jī)構(gòu)共報(bào)告肺結(jié)核患者8503例，患者轉(zhuǎn)診率由32.26%（549／1702）提高到100.00%（1362／1362）、追蹤率由68.37%（575／841）提高到100.00%（673／673）、追蹤到位率由50.26%（289／575）提高到89.90%（605／673）、總體到位率由 30.55%（520／1702）提高到 95.87%（951／992）。4項(xiàng)指標(biāo)的趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)見(jiàn)表1。

二、不同醫(yī)防合作模式的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理效果評(píng)價(jià)

1.2004—2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理綜合效應(yīng)的總體情況：不同模式的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的各項(xiàng)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中疾控中心的涂陽(yáng)患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)則治療率、痰菌陰轉(zhuǎn)率最高。ICT值由高到低依次為疾控中心、結(jié)防所、綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝158.25，P＜0.05）（表2）。

2.市級(jí)醫(yī)防合作模式調(diào)整前后縣級(jí)不同醫(yī)防合作模式的ICT值分析：縣級(jí)不同醫(yī)防合作模式在調(diào)整前后的ICT值均有不同程度的提高，其中專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院和結(jié)防所3種模式的ICT值提高幅度較大（P＜0.05），表明煙臺(tái)市級(jí)醫(yī)防合作模式的調(diào)整對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院和結(jié)防所3種縣級(jí)模式的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作效果提高明顯，但對(duì)疾控中心模式影響不大（χ2＝3.62，P＞0.05）（表3）。

表1 2004—2009年煙臺(tái)市非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤情況

表2 2004—2009年煙臺(tái)市不同模式結(jié)防機(jī)構(gòu)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者ICT值的總體情況

表3 煙臺(tái)市不同模式結(jié)防機(jī)構(gòu)涂陽(yáng)患者治療管理ICT比較

對(duì)縣級(jí)不同醫(yī)防合作模式的ICT進(jìn)行多樣本率的兩兩比較結(jié)果顯示：疾控中心與專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝86.27，P＜0.05；χ2＝37.71，P＜0.05）；結(jié)防所與專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝119.59，P＜0.05；χ2＝33.93，P＜0.05）；而專(zhuān)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比、疾控中心與結(jié)防所相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.07，P＞0.05；χ2＝3.09，P＞0.05）。

討 論

一、2004—2009年調(diào)整醫(yī)防合作模式的總體評(píng)價(jià)

醫(yī)防合作策略將地市級(jí)疾控中心定位在結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)體系的核心，對(duì)“結(jié)防機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院和基層衛(wèi)生保健組織相結(jié)合，分工負(fù)責(zé)結(jié)核病診斷、登記和治療管理”的管理模式起到了助推器的作用。2004—2009年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率呈總體上升趨勢(shì)（P＜0.05），特別是2007年的轉(zhuǎn)診率、追蹤到位率、總體到位率較2006年分別提高了33.05%、23.90%、26.94%；2004—2009年不同縣級(jí)醫(yī)防合作模式的ICT值由高到低依次為疾控中心（71.09%）、結(jié)防所（68.07%）、綜合醫(yī)院（51.89%）、專(zhuān)科醫(yī)院（51.13%），表明醫(yī)防合作模式和策略的調(diào)整提高了患者發(fā)現(xiàn)和服從結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的依從性。

轉(zhuǎn)診到位率是檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病宣傳力度和患者對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)治療認(rèn)可度的重要指標(biāo)［3]。2004—2009年煙臺(tái)市非結(jié)防機(jī)構(gòu)的平均轉(zhuǎn)診到位率僅為51.70%，這說(shuō)明煙臺(tái)市現(xiàn)行多種醫(yī)防合作模式并存條件下的醫(yī)院門(mén)診大夫?qū)κ自\肺結(jié)核患者的健康教育不夠，患者對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)診療技術(shù)的認(rèn)可度不高。

二、醫(yī)防合作模式調(diào)整前后的對(duì)比評(píng)價(jià)

醫(yī)防合作模式調(diào)整措施的實(shí)施提高了涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的綜合效果。建立“四考評(píng)（追責(zé)管理、信息通報(bào)、重點(diǎn)督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)）、兩激勵(lì)（利用地方經(jīng)費(fèi)提高肺結(jié)核報(bào)病和肺結(jié)核患者管理獎(jiǎng)勵(lì)）、一扶持（由地方財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)扶持專(zhuān)科醫(yī)院）”工作機(jī)制，將結(jié)核病疫情“雙報(bào)”、“雙向”轉(zhuǎn)診工作納入常態(tài)管理，重點(diǎn)建設(shè)基層公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大大提高了不同縣級(jí)醫(yī)防合作模式下專(zhuān)科醫(yī)院、結(jié)防所和綜合醫(yī)院的患者ICT值（P＜0.05），調(diào)整前后分別提高了35.25%、21.44%和17.05%。

縣級(jí)疾控中心模式的ICT值在調(diào)整前后的變化小（5.99%），說(shuō)明現(xiàn)行的醫(yī)防合作策略對(duì)縣級(jí)疾控中心模式的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理影響不大。主要原因是疾控中心繼非典后對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理水平能力強(qiáng)、職能定位更為清晰［4]，社會(huì)威信和知名度高，在提高DOTS策略執(zhí)行率、患者發(fā)現(xiàn)率和治療管理效果等方面比其他3種模式早。表明在煙臺(tái)市實(shí)施以疾控中心為核心的防、管與診、治分離，分級(jí)負(fù)責(zé)的醫(yī)防合作模式對(duì)提高結(jié)核病控制效果最穩(wěn)定。

綜上所述，筆者認(rèn)為，以“疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)確診收治、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者全程管理”［5]為模板，因地制宜地調(diào)整地域內(nèi)的醫(yī)防合作模式，才能最大程度地發(fā)揮各級(jí)醫(yī)防合作優(yōu)勢(shì)，將結(jié)核病對(duì)人民群眾的危害降到最低。

［1] 屠德華，萬(wàn)利亞.現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實(shí)踐.北京：現(xiàn)代教育出版社，2009：14.

［2] 宋文虎，肖成志，宋禮章.結(jié)核病學(xué)進(jìn)展.北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，1995：369.

［3] 陶紅兵，郭石林，余瑤，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制中職能作用.中國(guó)公共衛(wèi)生，2008，24（10）：1270－1271.

［4] 林淑芳，陳求楊，杜永成，等.福建省加強(qiáng)醫(yī)防合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的探討.中國(guó)防癆雜志，2009，31（1）：26－28.

［5] 高少波.結(jié)核病防治管理培訓(xùn)的理論與實(shí)踐.濟(jì)南：山東科技出版社，2011：151.