王 慧

(六安市金安區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科,安徽六安237006)

“呵護(hù)母愛,幸福分娩”是“全球媽媽幸福分娩公益?zhèn)鬟f”活動(dòng)的發(fā)起主題,是對(duì)全世界女性分娩人性化關(guān)懷的追求,也是我們產(chǎn)科人急待解決的重要課題。為此,2008年底我們參加北京婦產(chǎn)醫(yī)院舉辦的第二屆分娩鎮(zhèn)痛學(xué)習(xí)班,并積極開展應(yīng)用臨床。我院 2009年11月—2010年 11月共開展產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)(PCEA)行分娩鎮(zhèn)痛110例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2009年11月—2010年11月已臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦110例,足月頭位、單胎,有陰道試產(chǎn)條件,非病理產(chǎn)科,無麻醉禁忌證,要求分娩鎮(zhèn)痛者為鎮(zhèn)痛組,予以自控連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)分娩;隨機(jī)選取同期條件相當(dāng)?shù)?10例產(chǎn)婦作為對(duì)照組,未用任何鎮(zhèn)痛方法分娩。

1.2 方法

在兩組產(chǎn)婦有規(guī)律性宮縮時(shí),進(jìn)行密切產(chǎn)程觀察。鎮(zhèn)痛組,當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大至2～3cm時(shí),由產(chǎn)科醫(yī)生讓產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書,常規(guī)測(cè)孕婦血壓、心率、脈搏血氧飽和度、胎心率、宮縮強(qiáng)度,開通靜脈輸液通道,然后麻醉醫(yī)生選擇L2-3椎間隙進(jìn)行硬脊膜外腔穿刺,留置硬膜外導(dǎo)管,實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。配方為:1%羅哌卡因10mL+芬太尼0.1mg用生理鹽水稀釋成100mL將之加入在24h鎮(zhèn)痛泵內(nèi),在確定硬膜外穿刺成功后,在硬膜外腔注入上述混合液10mL作為首劑量,然后接上鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵的輸注速度為5mL/h,自控量為2mL/15min。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛期間監(jiān)測(cè)孕婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、宮縮情況和胎心率,并根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況調(diào)整PCEA用量。在胎兒娩出后于硬膜外腔注入2%利多卡因5～10mL用于外陰縫合時(shí)的麻醉鎮(zhèn)痛。對(duì)照組不給予鎮(zhèn)痛處理,觀察與鎮(zhèn)痛組相同。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程中需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 疼痛程度

根據(jù)產(chǎn)婦的感覺主訴分為Ⅲ級(jí),Ⅰ級(jí):無痛或稍感不適;Ⅱ級(jí):輕度疼痛,可以忍受;Ⅲ級(jí):中度或重度疼痛,難以忍受,合作欠佳。將Ⅰ、Ⅱ級(jí)定為鎮(zhèn)痛有效。Ⅲ級(jí)者定為鎮(zhèn)痛無效。

1.3.2 其他

觀察產(chǎn)程進(jìn)展、分娩方式、產(chǎn)后出血、催產(chǎn)素使用率及新生兒Apgar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

鎮(zhèn)痛組疼痛程度,Ⅰ級(jí)75例、Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)10例,有效率為90.9%;對(duì)照組 Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)81例,有效率為26%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 產(chǎn)程

鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組相比第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程平均縮短近2h,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05);第二、三產(chǎn)程兩組平均時(shí)間無明顯差異。見表1。

表1 產(chǎn)程比較

2.3 分娩方式

鎮(zhèn)痛組110例中,經(jīng)陰道分娩者89例,產(chǎn)鉗助娩5例,剖宮產(chǎn)16例(占14.5%);對(duì)照組110中,經(jīng)陰道分娩者65例,產(chǎn)鉗助娩3例,剖宮產(chǎn)42例(占38%)。鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯減少,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。器械助產(chǎn)率略升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 新生兒情況

胎兒窘迫在鎮(zhèn)痛組有4例(2例經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出,2例產(chǎn)鉗助娩。),新生兒Apgar評(píng)分 8～10分。在對(duì)照組有6例(3例經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出,1例產(chǎn)鉗助娩,2例經(jīng)陰道娩出),新生兒Apgar評(píng)分7～10分。兩組無明顯差異。

2.5 新生兒Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血

新生兒窒息鎮(zhèn)痛組5例,對(duì)照組4例。余新生兒Apgar評(píng)分8～10分,兩組比較無顯著性差異;兩組產(chǎn)后2h內(nèi)出血量統(tǒng)計(jì)對(duì)比無顯著性差異。

2.6 催產(chǎn)素使用情況

鎮(zhèn)痛組靜滴催產(chǎn)素36例;對(duì)照組13例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 分娩疼痛的必要性

分娩疼痛普遍存在,導(dǎo)致許多婦女劇烈痛苦,且這種痛苦往往被人們視為正常的過程而被忽略。產(chǎn)痛生理基礎(chǔ):①“內(nèi)臟痛”宮體收縮缺血,子宮下段拉長,宮頸管展開牽拉變薄,子宮韌帶牽拉伸長等是第一產(chǎn)程主要表現(xiàn);②“軀體痛”盆底及會(huì)陰部肌肉、筋膜、皮膚伸展、擴(kuò)張、撕裂是第二產(chǎn)程主要表現(xiàn);③致痛物質(zhì):組織缺血、損傷釋放組織胺、5-羥色胺,緩激肽,前列腺素等;④心理因素:促使腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽增高。產(chǎn)痛的危害:①導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進(jìn)食少,宮縮乏力引起產(chǎn)程延長;②產(chǎn)婦能量消耗增加,氧耗增加,使組織缺氧而精神疲勞、情緒低落等;③腎上腺素升高、血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮,導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫;④強(qiáng)烈宮縮時(shí)胎盤血供減少,最終導(dǎo)致胎兒血pH值降低、宮內(nèi)缺氧、酸中毒;⑤許多產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后因?yàn)閼峙庐a(chǎn)痛而要求剖宮產(chǎn),使剖宮產(chǎn)率越來越高。

3.2 理想的分娩鎮(zhèn)痛的條件

1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出:理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為必須具備以下要求:①對(duì)母嬰安全無影響;②易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求;③避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)程;④產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程;⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。

3.3 PCEA是理想的分娩鎮(zhèn)痛法

分娩鎮(zhèn)痛,就是消除或減輕分娩的疼痛。目前以硬膜外鎮(zhèn)痛的效果最理想,應(yīng)用最多[1]。我院采用的產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)法基本上達(dá)到了以上要求,羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體(S形)長效酰胺類局麻藥,低濃度羅哌卡因既能阻滯支配痛覺的感覺神經(jīng),又對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無明顯影響,具有明顯的“感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離”現(xiàn)象。加入小劑量芬太尼能明顯提高鎮(zhèn)痛效果,降低局麻藥的濃度,減少局麻藥用量延長麻醉時(shí)間。通過110例分娩足娩鎮(zhèn)痛臨床觀察顯示,實(shí)施 PCEA可以使產(chǎn)痛迅速消失或減輕,而不影響臨產(chǎn)婦的肌力和交感神經(jīng)活動(dòng),產(chǎn)婦無需禁食,肢體活動(dòng)不受限制,不影響產(chǎn)程進(jìn)展,第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程和對(duì)照組相比縮短,雖然目前對(duì)于第二產(chǎn)程時(shí)間是否延長仍有爭(zhēng)議[2-3],但我們觀察第二、三產(chǎn)程兩組平均時(shí)間無明顯差異。另外有效的鎮(zhèn)痛解除了產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的恐懼,產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛允許產(chǎn)婦自己根據(jù)自身情況調(diào)整藥量,從而維持在一個(gè)無痛或輕痛狀態(tài),產(chǎn)婦的滿意程度高,使人為剖宮產(chǎn)率下降。另外麻醉后盆底組織松弛,可加快子宮口開大的速度[4]。對(duì)某些盆底和陰道軟組織堅(jiān)厚、宮頸堅(jiān)韌的產(chǎn)婦,PCEA降低了宮頸、盆底肌肉和陰道張力,經(jīng)陰道自然分娩率升高,且不影響新生兒Apgar評(píng)分和增加產(chǎn)后出血量,故是一種安全的方法。本觀察還發(fā)現(xiàn)實(shí)施PCEA法分娩鎮(zhèn)痛催產(chǎn)素使用率明顯升高,說明連硬外麻醉可能對(duì)子宮收縮有一定影響,但這并不妨礙PCEA在分娩鎮(zhèn)痛中的推廣應(yīng)用,因?yàn)樽訉m收縮力減弱完全可以用催產(chǎn)素糾正且使用方便、安全、效果肯定。故自控連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)法是一項(xiàng)安全有效的分娩鎮(zhèn)痛措施,值得推廣。

[1]譚冠生.硬膜外阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16:734.

[2]郎秋英.產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].中國婦幼保健,2007,14(22):1885-1886.

[3]李瓊,李傳翔,劉艷,等.羅哌卡因配伍芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母兒預(yù)后的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(6):1070-1072.

[4]尹春艷,周敬珍,何桂華,等.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛臨床研究[J].中華新醫(yī)學(xué),2002(3):206-208.