戴曉霞，張宜默，孟慶香，裴慧，王敏，肖揚，艾榮娟，范越

(1.齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

維持性血液透析者存在微炎癥狀態(tài)，它與營養(yǎng)不良、心血管病變、貧血、促紅素抵抗以及感染等密切相關(guān)［1－3］。MHD患者約有23% ～76%有不同程度的營養(yǎng)不良，可導致免疫功能低下、透析耐受性差、頻發(fā)感染及并發(fā)心腦血管疾病等，是MHD患者死亡率升高的獨立危險因素［4］，也是增加維持性血液透析者病死率的重要原因，目前尚缺乏有效地干預措施。如何改善MHD患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良已成為近年腎臟病領域的重要課題。本研究通過益腎利濁法對MHD患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良60例的臨床觀察治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所納入的60例患者，均為2009年7月～2010年7月我院血液透析中心現(xiàn)有規(guī)律血液透析病人，符合脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊型。病人隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男20例，女10例，平均年齡(44.52±1.5)歲;透析齡4～62個月，平均(27±3.2)個月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病5例，尿酸性腎病4例，慢性腎盂腎炎4例，原因不明3例。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡(43.85±1.8)歲，透析齡6～58個月，平均(25.68±3.76)個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，尿酸腎病5例，慢性腎盂腎炎6例，原因不明1例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、營養(yǎng)不良分級等經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

1 )采用美國2002年發(fā)布的 K/DOQI(Kidney Diesase Outcome Initiative)慢性腎臟病臨床實踐指南之“慢性腎臟病的定義與分期”，符合慢性腎臟病5期診斷標準，腎小球濾過率(GFR)＜15ml/min/1.73m2，維持性血液透析3個月以上。2)中醫(yī)證候診斷標準:參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會2006年慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)制定［5］。本證為脾腎兩虛證，主癥:腰膝酸軟、倦怠乏力、浮腫難消，納呆腹脹。次癥:畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏。舌淡，脈細澀或沉遲。兼證為濕濁證:惡心嘔吐，口干口苦、納呆腹脹，便干尿少。舌苔白膩，脈弦滑。所有病例中無熱毒證、風動證。3)根據(jù)主觀綜合營養(yǎng)評估評分 SAG［6］(subjective globol assessment)評估，符合營養(yǎng)不良診斷的患者。4)營養(yǎng)不良評分方法:均按照全定量分數(shù)系統(tǒng)進行評分。5)收縮壓≥110mmHg。

1.3 病例排除標準

1)年齡在18歲以下或75歲以上。2)妊娠或哺乳期婦女。3)急性感染及炎癥反應表現(xiàn)。4)惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、多發(fā)性腦梗死、不合作者。5)過去1個月使用維生素E、維生素C、免疫抑制劑、ACEI/ARB、他汀類以及其他抗氧化藥物。

1.4 終止標準 出現(xiàn)過敏、劇烈的干咳、難以耐受的低血壓。

2 治療方法

2.1 血液透析治療

使用費森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型血液透析機，碳酸氫鹽透析液(采用康盛A透析液，康盛B透析粉)，選用費森尤斯F6(聚砜膜1.3m2)透析器，血流量200～250ml/min，透析液流速500ml/min，每次血液透析4h，每周治療2～3次。血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或帶袖套的頸靜脈置管雙腔導管。

2.2 對癥治療

控制高血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂、改善心功能。

2.3 分組治療

治療組給予益腎利濁膠囊(齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心生產(chǎn))，每次3粒，每日3次口服，療程3個月。藥物組成:熟地黃、山藥、山茱萸、黃芪、淫羊藿、枸杞子、土茯苓、薏苡仁、砂仁、紫蘇、佩蘭、大黃。加用厄貝沙坦(安搏維，150mg/片，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號090205)，首劑75mg，1日1次口服，服用1周，無明顯不適，加至150mg，1日1次口服。對照組給予厄貝沙坦。

2.4 觀察指標

1 )對所有入選病例應用SGA評分標準進行營養(yǎng)狀態(tài)評分。SAG評分＜5分為營養(yǎng)良好，5分～10分為輕度營養(yǎng)不良，10分～15分為中度營養(yǎng)不良，15分～20分為重度營養(yǎng)不良。2)營養(yǎng)不良指標:白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)，作為評估MHD患者營養(yǎng)狀況指標。3)血漿炎癥因子測定:血清超敏C－反應蛋白(hs－CRP)，白細胞介素－6(IL－6)、腫瘤壞死因子－α(TNF－α)。4)治療前后采用臨床癥狀積分法。

2.5 統(tǒng)計學處理

3 結(jié)果

3.1 療效判定標準

參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會2006年慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)制定［5］。

3.1.1 癥狀評級標準

根據(jù)Stanghellini標準按癥狀輕重分為四級。0分:無癥狀;1分:偶有癥狀但不明顯，不影響日常工作生活;2分:癥狀較為常見，輕度影響日常工作生活;3分:癥狀嚴重，頻繁出現(xiàn)，且影響工作及生活。

3.1.2 中醫(yī)證候療效評定標準

證候療效率(%)=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100

臨床控制:治療后證候療效率≥90%;顯效:90%＞治療后證候療效率≥70%;有效:70% ＞治療后證候療效率≥30%;無效:治療后證候療效率＜30%。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3.2.2 兩組治療前后臨床癥狀改善情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(±s)

表2 兩組患者治療效果比較(±s)

注:與對照組相較，*P＜0.01。

癥候積分治療前 治療后治療組 30 33.00±5.65 13.67±6.97組別n*30 34.40±6.31 19.60±7.17對照組

說明益腎利濁膠囊可顯著改善維持性血液透析患者的臨床癥狀。與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.01)。與對照組相比，有顯著性差異(P＜0.01)。

3.3 兩組治療前后部分營養(yǎng)指標的變化比較 見表3。

表3 兩組治療前后部分營養(yǎng)指標的變化比較(±s)

表3 兩組治療前后部分營養(yǎng)指標的變化比較(±s)

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對照組相較，*P＜0.01。

治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后Pre－ALB(mg/L) 89.98±2.70 103.46±3.58△＊ 89.74±1.98 96.85±6.27△ALB(g/L) 31.53±1.00 35.04±0.45△＊ 31.49±1.12 32.48±1.51 Hb(g/L) 90.65±0.91 102.96±3.44△＊ 90.29±0.59 95.41±6.46△

治療組營養(yǎng)指標明顯升高，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.05);兩組治療后營養(yǎng)指標比較，有顯著性差異(P＜0.01)。

3.4 兩組治療前后營養(yǎng)不良評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后營養(yǎng)不良評分比較(±s)

表4 兩組治療前后營養(yǎng)不良評分比較(±s)

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對照組相較，*P＜0.01。

組別 治療前 治療后治療組 8.05±2.41 2.71±0.38＊△7.6±1.46 6.8±0.78對照組

治療組營養(yǎng)不良評分明顯降低，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.05);兩組治療后營養(yǎng)不良評分比較，有顯著性差異(P＜0.01)。

3.5 兩組治療前后微炎癥指標的比較 見表5。

表5 兩組治療前后微炎癥指標的變化比較(±s)

表5 兩組治療前后微炎癥指標的變化比較(±s)

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對照組相較，*P＜0.01。

治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后CRP(mg/L) 12.31±2.35 9.03±0.39△＊11.06±1.05 10.21±1.16 IL－6(pg/ml)265.15±16.24 175.09±5.77△＊ 274.27±12.39 191.34±4.06△TNF－α(ng/L) 5.66±0.48 5.00±0.46△＊5.67±0.52 5.60±0.65

兩組治療后微炎癥指標都有明顯降低，與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.05)，與對照組比較，差異有顯著性(P＜0.01)，但治療組與對照組比較降低微炎癥指標的療效更為顯著。說明中藥益腎利濁膠囊能降低MHD者血清超敏C－反應蛋白(hs－CRP)白細胞介素－6(IL－6)，腫瘤壞死因子 －α(TNF－α)，改善MHD的微炎癥狀態(tài)。

以上說明益腎利濁膠囊可使MHD者臨床癥狀、中醫(yī)證候改善明顯，hs－CRP、IL－6、TNF－α水平下降，ALB、PAB、Hb水平上升。有顯著改善MHD患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良的作用。

4 討論

大量研究證明，維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)是指患者沒有全身或局部急性的臨床感染征象，但存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子的輕度升高，具有持續(xù)及相對隱匿的特點。其實質(zhì)是免疫性炎癥，主要表現(xiàn)為急性時相反應蛋白的變化和細胞因子的活化兩方面。

目前，對微炎癥狀態(tài)無確切有效地防治手段，多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)/血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑(ARB)，他汀類藥物，阿司匹林及抗氧化藥物。

中醫(yī)藥在改善MHD患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良有較大的優(yōu)勢。經(jīng)過我們多年的臨床觀察認為，病機的關(guān)鍵在于脾腎氣虛，濕濁內(nèi)停。脾腎氣虛，則易感受外邪;氣虛水液無以氣化，致濕濁內(nèi)停。脾胃不能化生水谷精微以濡養(yǎng)機體，則見面色蒼白，形體消瘦;濕濁阻于中焦，氣機升降失調(diào)，可見脘腹脹滿，惡心嘔吐等，與現(xiàn)代醫(yī)學微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良癥狀相符。本研究以健脾益腎、化濕利濁為法，擬定中藥“益腎利濁膠囊”，取得很好的療效。方中熟地黃、山茱萸、山藥三藥合用補腎填精，補脾腎之虛損，配黃芪益氣健脾之功，淫羊藿補腎助陽，枸杞子補腎填精，土茯苓既能補脾，又能祛濕泄?jié)?，薏苡仁、紫蘇、佩蘭化濕利濁醒脾，砂仁和胃止嘔，大黃通腑泄?jié)幔T藥配伍，以補益脾腎為主，化濕利濁為輔，具有扶正祛邪之功。此方陰中求陽，陽中求陰，時時維護腎元。補得消則補而不滯，消得補則不傷正，補瀉兼施以補為主，切中病機以達治療之功。

諸多研究表明，中藥可以保護殘余腎功能、改善透析患者的營養(yǎng)不良、治療長期的慢性感染、抑制某些炎癥指標等等，從而直接或間接的抑制透析患者微炎癥狀態(tài)［7］。

5 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，應用益腎利濁膠囊治療維持性血液透析(MHD)微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良，可明顯改善患者臨床癥狀，中醫(yī)證候，可顯著降低MHD患者血清的hs－CRP和 IL－6、TNF－α水平，明顯提高 Alb、PA、Hb水平。表明益腎利濁法對MHD患者的微炎癥反應有明顯的抑制作用，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在抑制細胞因子的異常增殖，改善微炎癥反應和營養(yǎng)不良方面有著西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢。但確切的機理還不是很清楚，有待今后進一步實驗研究證實。

［1］ 余月明，侯凡凡，張訓，等.慢性腎衰竭患者高同型半胱氨酸癥、氧化應激和炎癥反應間的關(guān)系及其在動脈粥樣硬化中的作用［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(4):292 －295.

［2］ 王志甫，翟磊，郝毅，等.高惠然老中醫(yī)無創(chuàng)透析法治療慢性腎衰竭的臨床研究［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(1):30 －34.

［3］ 王麗，王丹.益腎湯對早中期慢性腎衰竭(脾腎兩虛濕濁瘀阻型)的臨床療效研究［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(2):45 －47.

［4］ 王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:2007－2008.

［5］ 中華中醫(yī)藥學會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)［S］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(8):8－9.

［6］ 黃承鈺.醫(yī)學營養(yǎng)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:355－356.

［7］ 畢禮明，陳英蘭.中醫(yī)藥對維持性透析患者微炎癥狀態(tài)影響的研究進展［J］.中國中醫(yī)急診，2009，18(2):277 －278.