劉興利

隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、生理干擾不大、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到臨床廣泛應(yīng)用［1]。我院采用臨床護(hù)理路徑對腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理取到良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自2010年6月至2011年6月腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者246例，其中男140例，女106例;年齡26～89歲，平均年齡62.3歲。膽囊息肉46例，膽囊結(jié)石102例，膽囊結(jié)石并膽囊息肉18例。慢性膽囊炎61例，慢性萎縮性膽囊炎19例。將246例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組120例，護(hù)理路徑組126例。

1.2手術(shù)方法 采用德國WOLF腹腔及配套設(shè)備，氣管插管全麻下完成手術(shù)，氣腹壓力12～14 mm Hg。三孔法170例，四孔法76例。

1.3臨床護(hù)理路徑 由醫(yī)護(hù)人員對全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)依據(jù)手術(shù)特性、患者狀況結(jié)合本院情況制訂最適當(dāng)?shù)挠许樞虻母骨荤R膽囊切除術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床護(hù)理路徑［2]，護(hù)理人員依照臨床護(hù)理路徑執(zhí)行。

1.4觀察內(nèi)容 對兩組病例治療出院時(shí)采取問卷方式進(jìn)行調(diào)查患者對護(hù)理滿意情況，并進(jìn)行滿意度對比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

常規(guī)護(hù)理組120例，護(hù)理路徑組126例均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥，患者于出院時(shí)采取問卷方式進(jìn)行調(diào)查患者對護(hù)理滿意情況，并進(jìn)行滿意度對比。具體見表1

表1 兩組護(hù)理滿意度(n，%)

3 討論

臨床護(hù)理路徑是一種單病種質(zhì)量管理的新型臨床服務(wù)模式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)護(hù)人員針對特定疾病或手術(shù)共同訂出的有順序、有時(shí)間性和最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)程序，以加快康復(fù)，節(jié)約資源，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3]。依據(jù)手術(shù)特性、患者狀況結(jié)合本院情況制訂最適當(dāng)?shù)挠许樞虻呐R床護(hù)理路徑如下。

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患者對治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合。對手術(shù)方法不太了解，擔(dān)心手術(shù)效果以及自身身體情況、常常產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)［4]。護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。多巡視、多交談、多安慰，與患者促膝談心。掌握患者的心理特點(diǎn)，以通俗易懂且規(guī)范的語言講解手術(shù)和疾病的有關(guān)知識。宣傳腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)點(diǎn)，并指出手術(shù)成功病例，消除患者的顧慮。

3.1.2術(shù)前檢查及護(hù)理 術(shù)前對患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查.對伴高血壓的患者囑其服用降壓藥，控制血壓在150/80 mm Hg以下;對患有心臟病的患者，經(jīng)過護(hù)理上嚴(yán)格指導(dǎo)及按時(shí)服藥物，控制到心功能一級;對有慢性阻塞性肺病的患者，囑患者戒煙酒，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動，行有效咳嗽。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)需在臍部右腋前線，右鎖骨中線近肋緣分別戳口，所以術(shù)前必須清潔皮膚，術(shù)前1～2 d備皮。用松節(jié)油清潔腋窩，除去右腋窩過多的汗毛，防止污染手術(shù)野造成切口污染，備皮時(shí)勿損傷皮膚，尤其注意臍孔的清潔?？捎靡掖既コ毧孜酃?，防止污染手術(shù)造成切口感染。術(shù)前12 h禁食、6 h禁水。術(shù)前肥皂水灌腸，留置胃管、尿管，避免腸脹氣，使膀胱空虛，使手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位及基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者麻醉尚未完全清醒時(shí)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧2 L/min，觀察口腔內(nèi)有無痰液。協(xié)助排痰，防止誤吸堵塞呼吸道。密切觀測血壓、脈搏和氧飽和度。待患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力。

3.2.2人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后吸氧6 h，提高氧分壓，促使二氧化碳排除。若術(shù)中氣腹壓力升高引起皮下氣腫，嚴(yán)重者可使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔、肺容積縮小，引起呼吸困難等［5]。所以術(shù)后全麻醒后一般取半臥位，觀察呼吸頻率、血氧飽和度、有無咳嗽、胸痛及皮下氣腫等。二氧化碳?xì)怏w積聚住膈下可產(chǎn)生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生，一般在短期內(nèi)自行緩解。

3.2.3腹腔引流管護(hù)理 膽囊切除術(shù)后放置腹腔引流管的目的是引流滲液，便于觀察有無出血、膽漏等并發(fā)癥［6]。護(hù)理中要保證引流管通暢，妥善固定，防止扭曲、打折，指導(dǎo)患者變換臥位或活動時(shí)注意保護(hù)引流管，以防脫出。保持腹腔引流管的無菌性，每日更換引流袋，引流袋應(yīng)置于膽囊窩水平面以下，避免引流液逆流。

3.2.4皮下氣腫護(hù)理 少量皮下氣腫予局部熱敷，以加快吸收，一般1 d后可吸收消散，無須特殊處理。皮下氣腫范圍波及腋下、胸廓，用碘酒、乙醇消毒皮膚后，用針頭穿刺排氣，同時(shí)向穿刺方向推壓排出積氣。

3.2.5惡心、嘔吐護(hù)理 嘔吐患者應(yīng)保持口腔清潔，防止嘔吐物誤入氣管，注意觀察嘔吐物的性質(zhì)及量;分析嘔吐發(fā)生的原因，根據(jù)不同的情況進(jìn)行及時(shí)處理［7]。癥狀一般較輕，經(jīng)吸氧、靜脈應(yīng)用止吐藥物后好轉(zhuǎn)。但若出現(xiàn)頻繁的嘔吐并伴有腹脹、腹痛等。應(yīng)考慮有腹膜炎等器質(zhì)性病變發(fā)生。

通過兩組病例觀察，臨床護(hù)理路徑為護(hù)理人員提供了一種高效的護(hù)理模式，能有效提高護(hù)士工作效率，同時(shí)對低年資護(hù)士有臨床指導(dǎo)的作用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理采取臨床護(hù)理路徑能明顯的提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高工作效率，減少和避免圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

［1]王虹.臨床路徑.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1-36．

［2]陳雪峰.老年人腹腔鏡膽囊切除118例護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(9)：979．

［3]周智.急性膽囊炎綜合治療護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2005，5(6)：1164．

［4]方陽.老年人心理護(hù)理對策.護(hù)理研究，2004，16(9)：521．

［5]袁玉萍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前術(shù)后健康教育.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(28)：62．

［6]古紅珍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(18)：137．

［7]尤新民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與循環(huán)呼吸功能變化及護(hù)理對策.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，17：165-167．