王春來 李晶晶

血液透析患者的左卡尼汀缺乏與血液透析患者的一些并發(fā)癥密切相關(guān)。我們就左卡尼汀對(duì)透析低血壓和心功能的影響進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究。

1.材料和方法

1.1 材料 患者均來自我院血液凈化中心，伴有透中血壓的輕微下降(伴有或不伴有低血壓癥狀)的患者39例，其中男性21例，女性18例，年齡(34～78)歲，平均年齡51.9±7.7歲，慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病23例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化5例，其他4例，均為維持性血液透析患者中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓。①透析前血壓正常或偏高，在血液透析期間收縮壓下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓下降20mmHg以上;②平均血壓偏低，透析前收縮壓＜100mmHg;③連續(xù)4次透析中出現(xiàn)透析低血壓≥2次的患者。Hb＜60gPL，Alb＜30gPL者不入選。透析條件相同，均為聚砜膜，每周透析(2～3)次，每次4小時(shí)，透析液流量500ml/min，血流量(200～300)ml/min，透析器不復(fù)用，均采用碳酸氫鹽透析液。

1.2 研究方法 分別于每次透析后靜脈注射左卡尼汀。前2個(gè)月為每次2.0g，以后每次1.0g。采用自身前后的對(duì)照方法，分別觀察治療前1周內(nèi)(Z前)和治療1個(gè)月后的1周內(nèi)(Z1)、治療2個(gè)月后的1周內(nèi)(Z2)、治療3個(gè)月后的1周內(nèi)(Z3)、治療4個(gè)月后的1周內(nèi)(Z4)患者的血壓情況、低血壓發(fā)生次數(shù)、低血壓癥狀及LVEF、LVEDD、LVESD。

2.結(jié)果

2.1 患者平均動(dòng)脈壓(MAP)情況 從治療1個(gè)月開始，平均動(dòng)脈壓即有所升高(P＜0.05)，2個(gè)月后升高最明顯(P＜0.01)，以后再持續(xù)應(yīng)用基本維持在一穩(wěn)定狀態(tài)(P＞0.05)，見表1。

表1 患者透析前后MAP情況(，mmHg)

表1 患者透析前后MAP情況(，mmHg)

注:與Z前相比，#P＜0.05，與Z1相比，＆P＜0.01，與 Z2相比，※P＞0.05。

時(shí)間 透析前MAP 透析后MAP Z前 100±15 89±10 Z1 101±12# 93±6#Z2 103 ±11#＆ 94 ±10#＆Z3 103±11 95±10 Z4 104 ±13#＆※ 95 ±11#＆※

2.2 患者心功能情況 從治療4個(gè)月后，LVEF、LVEDD、LVESD較治療前明顯改善(P＜0.01，見表2)。

表2 患者透析前后心功能情況()

表2 患者透析前后心功能情況()

注:與Z前相比，#P＜0.05。

時(shí)間 LVEF/% LVEDD/mm LVESD/mm Z前 30.3±6.5 67.5±9.4 57.9±7.4 Z4 45.5±8.2# 49.6±6.7# 43.6±4.9#

2.3 患者低血壓及心功能不全事件發(fā)生情況及醫(yī)護(hù)人員干預(yù)情況 無論是低血壓事件發(fā)生情況(指符合透析低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn))，還是醫(yī)護(hù)人員干預(yù)情況(強(qiáng)心、擴(kuò)血管及糾正貧血治療及包括靜脈輸注生理鹽水100～200ml，靜脈推注高張?zhí)?0～100ml，低白蛋白血癥者輸白蛋白，以上措施無效時(shí)提前終止透析等)低血壓均在應(yīng)用左卡尼汀1個(gè)月后有所改善，2個(gè)月后達(dá)高峰，以后再持續(xù)應(yīng)用無進(jìn)一步改善，心功能在治療4個(gè)月明顯改善，體力耐受性明顯增強(qiáng)。并且我們觀察到應(yīng)用左卡尼汀后患者對(duì)低血壓的耐受性增強(qiáng)，具體表現(xiàn)在低血壓的癥狀，體征包括惡心、嘔吐、出汗、頭暈、抽筋等出現(xiàn)的頻率及程度減輕。

3.討論

左卡尼汀是1905年俄國(guó)的兩個(gè)科學(xué)家從牛肉漬中發(fā)現(xiàn)的。左卡尼汀在自然界存在三種光學(xué)異構(gòu)體，左卡尼汀、右卡尼汀和消旋卡尼汀。人體能夠利用且具有生理和藥理作用的只有左卡尼汀，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為3－羥－4－三甲胺丁酸鹽，易溶于水，體內(nèi)半衰期為8.4小時(shí)，主要通過腎臟排泄。正常成人血漿左卡尼汀含量為50μmol/L，全身含量為(20～25)g。左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，又稱左旋肉毒堿，主要在肝臟、脾臟內(nèi)合成，存在于需求高能量的組織中。左卡尼汀能將長(zhǎng)鏈脂肪酸從胞液移至線粒體基質(zhì)使之氧化，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵觯谴龠M(jìn)脂肪酸氧化的重要物質(zhì)，并能調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細(xì)胞提供必需的ATP［1］。正常腎臟左卡尼汀的清除率為(1～3)ml/min，血液透析時(shí)清除率可達(dá)130ml/min，7.8L/h，是正常人腎臟清除率的30倍。Evans等觀察到，每次4小時(shí)的血液透析左卡尼汀與乙?？嵬〉目偳宄繛?50μmol，可使血漿卡尼汀的濃度下降70% ～75%，每周3次透析丟失卡尼汀約1000μmol，加上維持性血液透析患者左卡尼汀合成和攝入減少，可發(fā)生左卡尼汀缺乏。

本臨床觀察表明長(zhǎng)期血透患者補(bǔ)充左卡尼汀后患者的體力、精神狀態(tài)、食欲等均有不同程度的改善，與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見左卡尼汀具有改善了患者一般狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的作用。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用左卡尼汀可以顯著改善患者的低血壓狀態(tài)，低血壓的發(fā)生率明顯降低，與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用左卡尼汀后，射血分?jǐn)?shù)明顯提高，心臟功能明顯改善，與對(duì)照組比較(P＜0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［23］。正常生理狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞能獲取代謝所需的卡尼汀，當(dāng)心功能受損后，其氧化磷酸化功能下降，內(nèi)源性左卡尼汀合成障礙，心肌細(xì)胞必需攝取足夠的外源性左卡尼汀才能維持細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要［4］。左卡尼汀缺乏時(shí)，脂肪酸的β氧化受抑制，脂酰輔酶A和游離脂肪酸在心肌細(xì)胞內(nèi)聚集，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，同時(shí)心肌細(xì)胞的能量代謝從脂肪酸的β氧化轉(zhuǎn)向?yàn)槠咸烟堑臒o氧酵解，心肌能量代謝產(chǎn)生大為減少，心肌細(xì)胞內(nèi)不但ATP和磷酸肌酸含量減少，而且其酸性FFA和乳酸含量也明顯升高，致使心功能和代謝功能進(jìn)一步受損。足夠的游離左卡尼汀可以使堆積的脂酰－COA進(jìn)入到線粒體內(nèi)，減少對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制作用，減輕因脂肪酸堆積而導(dǎo)致的酸中毒，減少其他有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，從而預(yù)防、減輕心功能不全。因而，缺乏左卡尼汀可導(dǎo)致心功能嚴(yán)重障礙。左卡尼汀在許多動(dòng)物模型上都已被證實(shí)對(duì)心功能有修護(hù)作用，所以該藥在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。同時(shí)，左卡尼汀還可以防止和減輕心肌重構(gòu)，減緩心衰、心臟相關(guān)室腔的擴(kuò)大［5］。此外，左卡尼汀尚可促進(jìn)紅細(xì)胞向組織內(nèi)釋放更多的氧，提高心肌耐氧能力，從而改善心功能，穩(wěn)定血壓的功效［6］。因此，對(duì)于透析患者補(bǔ)充左卡尼汀后，通過保護(hù)缺血缺氧的心肌，減少心絞痛和心律失常的發(fā)作，提高射血分?jǐn)?shù)，改善血液透析、患者心臟結(jié)構(gòu)和功能等機(jī)制，從而減少透析患者低血壓的發(fā)生率。

可見，左卡尼汀具有減少低血壓發(fā)生的作用。此法不僅避免了因癥狀性低血壓注入生理鹽水或葡萄糖而增加容量負(fù)荷，還避免了因嚴(yán)重的癥狀性低血壓而結(jié)束透析給患者帶來的不良影響。

1 Carvani M，Reda E，Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions［J］.Basic Res Cardiol，2000，95(1):75 － 83.

2 周瀛，白春錦.左旋卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭臨床療效觀察［J］.沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6:228.

3 廖榮宏，李曉麗，王世萍，等.左旋卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭40 例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2005，14(6):85 －86

4 徐洪實(shí)，沈蘭貞，梅長(zhǎng)林，等.尿毒癥血透患者靜脈應(yīng)用左旋卡尼汀的藥代動(dòng)力學(xué)［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，1999，15(5):467.

5 殷仁富，王詠梅，張家友，等.慢性充血性心力衰竭患者血漿游離肉堿濃度的測(cè)定及臨床意義［J］.中國(guó)綜合臨床，2002，18(5):410－411.

6 余堂宏，胡宏，劉金洪.左卡尼汀對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(15):1241－1242.