張文申

（山東省鄒城市紅十字會急救中心內(nèi)科，山東鄒城 273500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓阻塞所致，是一種發(fā)病急、病死率高的疾病。至少已有數(shù)10 項循證醫(yī)學(xué)研究充分論證了對ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）早期再灌注可使患者顯著獲益，AMI 早期再灌注有溶栓及PCI 兩種方法。如果患者發(fā)病3 h 內(nèi)不能實行緊急PCI 應(yīng)就地溶栓治療[1]。我科2005年1月～2009年2月行超早期溶栓治療ST 段抬高型急性心肌梗死，取得了良好的臨床效果，在此對急性心肌梗死溶栓治療中的臨床觀察和治療體會總結(jié)如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2005年1月～2009年2月我院確診的116例ST段抬高型急性心肌梗死患者，診斷符合2010年“急性ST 段抬高型心肌梗死診斷與治療指南”標準[2]，將急性心肌梗死患者分為兩個亞組，即超早期（≤3 h）溶栓組和非超早期（3～12 h）溶栓組，其中，院前溶栓26例，院內(nèi)溶栓90例。超早期溶栓組56例，其中，男38例，女 18例；年齡 37～70歲，平均（51 ±4）歲。 非超早期溶栓組60例，其中，男40例，女20例；年齡40～71歲，平均（53 ±5）歲。

1.2 方法

入選患者均給予尿激酶150 萬U 加入生理鹽水100 ml 靜滴（30 min 內(nèi)滴完），并給予阿司匹林300 mg 嚼服，美托洛爾、ACEI、他汀類藥物及肝素用法、用量均相同，且兩組AMI二級預(yù)防亦相同。所不同的僅是急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)至溶栓治療的時間，癥狀出現(xiàn)至溶栓治療的時間≤3 h為超早期溶栓。

1.3 溶栓成功再通的指標

采用溶栓成功再通的間接指標[3]，即：①心電圖抬高的ST 段2 h 內(nèi)回降＞50%；②溶栓2 h 內(nèi)胸痛基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB 峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14 h 內(nèi)。具備上述四項中的2 項或2 項以上者，考慮再通；但②、③兩項組合不能判定為再通。比較兩組的成功再通率。

1.4 1年后嚴重心血管事件的發(fā)生率

隨訪兩組經(jīng)溶栓治療的急性心肌梗死患者，對比1年后再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等嚴重心血管事件的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計分析軟件，進行χ2 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓成功再通率

經(jīng)間接指標證實超早期溶栓組再通率為82%，其中7例溶栓2 h 后心電圖完全恢復(fù)正常，考慮已充分開通梗死相關(guān)動脈；而對照組再灌注率僅為43%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 嚴重心血管事件的發(fā)生率

隨訪兩組經(jīng)溶栓治療的急性心肌梗死患者，比較1年后再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等嚴重心血管事件的發(fā)生率，早期溶栓組明顯低于非超早期溶栓組（P＜0.01），見表1。

表1 超早期溶栓組與非超早期溶栓組1年后嚴重心血管事件的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死通常由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板和凝血過程激活，引起冠狀動脈血栓性完全阻塞所致。后者使心肌細胞缺血性壞死，導(dǎo)致左心功能減退，臨床并發(fā)癥和病死率高。極早、完全開通梗死相關(guān)動脈、恢復(fù)有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預(yù)后[4]。由于我國介入治療尚待進一步普及，除少數(shù)中心城市的大中型醫(yī)院外，多數(shù)基層醫(yī)院不具備急診PCI 設(shè)備條件和（或）技術(shù)條件；而我國80%的人口在農(nóng)村，如果只是一味強調(diào)PCI 的優(yōu)勢而將大量寶貴時間耽誤在轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，可能失去最佳再灌注時機[1]。以往大量的研究證明，溶栓療效與治療時機密切相關(guān)，胸痛癥狀發(fā)作3 h 內(nèi)進行溶栓治療者，其即刻療效與原發(fā)PCI 基本相似[4]，因此就地溶栓就顯得尤為重要。

我院為縮短發(fā)病至溶栓的時間開辟了急性胸痛綠色通道，一經(jīng)確診ST 段抬高型心肌梗死，如無溶栓禁忌證，半小時內(nèi)立即行溶栓治療。達到快速診斷、極早溶栓的目的。因為自發(fā)生癥狀至溶栓治療的間隔時間每延長1 h，STEMI 患者6 周病死率增加1%，1年病死率增加7.5%[4]?？s短STEM 患者發(fā)生癥狀至開始溶栓治療的時間延遲，可顯著降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，超早期（≤3 h）溶栓治療急性ST 段抬高型心肌梗死，成功再灌注率達82%，其中7例溶栓2 h后心電圖完全恢復(fù)正常，考慮已充分開通梗死相關(guān)動脈，其療效不亞于PCI。住院期間無一例患者發(fā)生心力衰竭，亦無致命性心律失常發(fā)生，平均住院9 d，縮短了住院時間，降低了患者的費用。隨訪經(jīng)溶栓治療的急性心肌梗死患者，超早期（≤3 h）溶栓者1年后再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等嚴重心血管事件的發(fā)生率顯著降低，故超早期溶栓明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預(yù)后，獲得急性期和近期很好的療效。雖不能完全與充分、持久地開通PCI 媲美，但在基層醫(yī)院值得開展和推廣。

[1]胡大一,郭藝芳.急性冠狀動脈綜合征的診治進展[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2008,28(1):1-2.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病委員會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-687.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1488-1489.

[4]沈衛(wèi)峰.如何縮短急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時間[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2008,28(1):12-13.