王馥循，施星芬

（浙江省湖州市第三人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，浙江湖州 313000）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。目前治療上傳統(tǒng)DMARDs 藥物療效一般，而生物制劑因其特定的靶向拮抗作用，促炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是炎癥性關(guān)節(jié)病發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵細(xì)胞因子[1]。近年來(lái)，針對(duì)TNF-α等炎癥因子的生物制劑在脊柱關(guān)節(jié)病治療中的作用已被大量研究證明[2]。益賽普是國(guó)產(chǎn)注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（rhTNFR:Fc 或rhTNFR-Ig），主要用于強(qiáng)直性脊柱炎等的治療。我科2008年7月～2009年8月應(yīng)用益賽普治療強(qiáng)直性脊柱炎22例，療效顯著，雖有部分病例發(fā)生不良反應(yīng)，但經(jīng)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)后均順利完成治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2009年8月我科收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者中有22例應(yīng)用益賽普治療，其中，男20例，女2例；年齡23～56歲，平均（38.6 ±10.2）歲；病程 2～20年。脊柱關(guān)節(jié)受累者16例（72.73%），外周關(guān)節(jié)受累6例（27.27%）。所取病例均符合1984年修訂的紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，且病情處于活動(dòng)期。

1.2 治療方法

益賽普粉針劑25 mg 用注射用水1 ml 溶解，三角肌下緣皮下注射，第0～6 周每周2 次，第7～12 周每周1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前（0 周）及治療后第 6、12 周對(duì)下列觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：BASDAI、脊柱痛VAS、晨僵時(shí)間、胸廓擴(kuò)張度、Schober、脊柱側(cè)彎、踝間距及C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各觀察時(shí)間點(diǎn)病情活動(dòng)性指標(biāo)變化情況

見(jiàn)表1。

表1 各觀察時(shí)間點(diǎn)病情活動(dòng)性指標(biāo)變化情況（±s，n=22）

表1 各觀察時(shí)間點(diǎn)病情活動(dòng)性指標(biāo)變化情況（±s，n=22）

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

觀察指標(biāo) 治療前（0 周） 治療6 周BASDAI晨僵（min）ESR（mm/h）脊柱痛（cm）CRP（mg/L）胸廓擴(kuò)張度（cm）Schober（cm）脊柱側(cè)彎（cm）踝間距（cm）6.03 ±1.07 5.96 ±2.11 50.08 ±19.24 5.57 ±21.36 35.12 ±22.39 2.84 ±1.03 3.05 ±2.01 9.32 ±5.28 92.31 ±22.96 3.02 ±1.58*2.51 ±2.03*16.49 ±11.24*3.31 ±2.07*15.90 ±0.93*3.34 ±1.21*4.87 ±2.05*13.87 ±6.33*109.85 ±21.06*治療12 周2.16 ±1.12**1.65 ±1.03**12.17 ±6.86**1.05 ±1.39**4.53 ±4.71**3.64 ±1.26*5.42 ±2.31**15.04 ±6.91*119.05 ±24.18**

2.2 不良反應(yīng)觀察結(jié)果

22例強(qiáng)直性脊柱炎患者在12 周治療程中共注射益賽普針396 次，發(fā)生不良反應(yīng)6例（27.3%），共20 次（5.05%），其中注射部位局部皮膚出現(xiàn)紅腫和硬結(jié)伴瘙癢5例共16 次（最典型者表現(xiàn)為：在左側(cè)上臂三角肌下緣注射4 h 后出現(xiàn)一大小約1.5 cm ×1.0 cm 紅斑、硬結(jié)伴瘙癢，持續(xù)24 h 后逐漸消退，第2、3、4、5 次時(shí)于左右側(cè)上臂三角肌下緣交替注射，亦出現(xiàn)注射部位皮膚紅腫、硬結(jié)伴瘙癢，但程度均逐漸減輕，之后多次注射無(wú)此反應(yīng)），發(fā)熱1例（體溫37.6℃，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，囑多飲溫開(kāi)水后測(cè)體溫正常）。此22例強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)早期護(hù)理措施干預(yù)后，無(wú)一例因不良反應(yīng)而終止益賽普針治療。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 心理護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎患者剛?cè)朐簳r(shí)，在陌生的環(huán)境中會(huì)有焦慮不安的心理，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地向患者講解本病的基本知識(shí)、醫(yī)院環(huán)境、制度，幫助其盡快熟悉和適應(yīng)院內(nèi)生活。同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者的主訴，詳細(xì)觀察和了解患者的病情，掌握患者的心理變化。

3.2 飲食護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎患者飲食上應(yīng)注意攝入易消化且富含蛋白質(zhì)和維生素的飲食，少食動(dòng)物脂肪，多吃含有鈣和鐵的食物，多食牛奶、水果、瘦肉、蔬菜等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。忌食生冷、硬和刺激性食物，以免影響消化功能。禁煙、酒、辛辣刺激食品。如有合并骨質(zhì)疏松者應(yīng)加服鈣劑和魚(yú)肝油。

3.3 注射部位的觀察

在注射時(shí)和注射后48 h 內(nèi)觀察注射部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、癢等。教育患者保持注射部位的清潔，如出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，不可搔抓，以免皮膚破潰導(dǎo)致感染，可以用手在局部周邊進(jìn)行按摩或進(jìn)行冷敷。告知患者注意皮膚衛(wèi)生，勿用堿性肥皂擦洗，皮膚瘙癢處用爐甘石洗劑擦涂。保持床單清潔、干燥、平整，減輕對(duì)注射部位的摩擦。本組患者經(jīng)上述處理后在用藥期間沒(méi)有因皮膚瘙癢抓破致感染者，注射局部紅腫、硬結(jié)控制良好,無(wú)一例停藥。

3.4 預(yù)防上呼吸道感染

益賽普為T(mén)NF-α拮抗劑，可增加感染主要為上呼吸道感染的機(jī)會(huì)，因此這方面的宣教尤為重要。一般可以采取以下措施：住院期間可觀察體溫變化，注意病室通風(fēng)，減少人員探視，避免與上呼吸道感染者接觸，注意防寒保暖等。如在門(mén)診則要求患者：避免過(guò)多暴露于人員集中、擁擠的場(chǎng)所，如商場(chǎng)、超市；囑患者注意根據(jù)天氣變化增減衣物，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉。如有上呼吸道感染的前驅(qū)不適癥狀，如鼻塞、流涕、打噴嚏等，應(yīng)及時(shí)與專(zhuān)科醫(yī)生取得聯(lián)系，或到正規(guī)醫(yī)院就診，以免貽誤病情。

3.5 功能鍛煉

功能鍛煉對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者的康復(fù)及關(guān)節(jié)功能的保存具有較大的意義，但患者往往存在兩種認(rèn)識(shí)誤區(qū)，一種認(rèn)為關(guān)節(jié)已經(jīng)有損害或變形，不能鍛煉，鍛煉反而加重關(guān)節(jié)的損害；一種是過(guò)度鍛煉，缺乏科學(xué)鍛煉方法，往往加重關(guān)節(jié)損害。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，①急性活動(dòng)期：需臥床休息，仰臥、睡硬板床，枕頭不宜過(guò)高，保持脊柱的生理彎曲及功能位置，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰，減少負(fù)重，同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下做適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)和輔助性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。②緩解穩(wěn)定期：每天堅(jiān)持做俯臥、斜撐、背部伸展及脊柱前屈、后伸、側(cè)彎、轉(zhuǎn)向等，養(yǎng)成挺胸收腹的習(xí)慣，可以背靠墻站立，以保持正確的姿勢(shì)。③鼓勵(lì)患者參加體育活動(dòng)，不但可以愉悅心情，還可以減少功能鍛煉的乏味感，提高患者的生活質(zhì)量。原則上可以活動(dòng)的關(guān)節(jié)都可運(yùn)動(dòng)，如游泳、跳舞、慢跑等都是很好的方式。其中游泳是一種全身運(yùn)動(dòng)，對(duì)四肢關(guān)節(jié)和脊柱皆有益處，而且無(wú)負(fù)重，對(duì)脊柱關(guān)節(jié)患者來(lái)說(shuō)是最好的一種運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)時(shí)以患者能耐受疼痛而不加重癥狀為原則，鍛煉開(kāi)始要慢，強(qiáng)度要小，一般以運(yùn)動(dòng)后疲勞、疼痛在2 h 內(nèi)恢復(fù)為宜[4]，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是風(fēng)濕性疾病中的一種常見(jiàn)病，目前的治療主要是緩解癥狀，保持良好的姿勢(shì)和減緩病情進(jìn)展。益賽普的臨床應(yīng)用是治療強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展趨勢(shì)，它通過(guò)抑制TNF-α與細(xì)胞表面受體結(jié)合而發(fā)揮抗感染、抗免疫作用，改善臨床癥狀及體征。從應(yīng)用情況看，22例強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)用12 周后均取得了滿(mǎn)意的療效，BASDAI、Schober、脊柱側(cè)彎、踝間距及CRP、ESR 等指標(biāo)均有明顯改善。雖然有一部分病例在應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、瘙癢及發(fā)熱等不良反應(yīng)，但是經(jīng)過(guò)早期的護(hù)理宣教和干預(yù)措施，均未影響治療的延續(xù)，未出現(xiàn)因嚴(yán)重的不良反應(yīng)而停止治療的情況。因此，筆者認(rèn)為早期、合理、全面的護(hù)理干預(yù)是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素，在應(yīng)用益賽普治療強(qiáng)直性脊柱炎中應(yīng)該予以重視。

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[2]郝慧琴,黃峰,唐捷,等.不同劑量腫瘤壞死因子受體-Fc 融合蛋白治療強(qiáng)直性脊柱炎短期療效比較[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2007,11(4):202-205.

[3]蔣明,David YU,林孝義,等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:1018-1019.

[4]李素芬,焦守鳳.86例強(qiáng)直性脊柱炎的臨床分析及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,91(6):70-71.