邱醉然，鄭少冰，肖春霞

（汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院，廣東汕頭 515800）

老年重癥膽管炎（ACST）是普外科臨床較為常見(jiàn)的危重癥病，本病起病急驟，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，尤其并發(fā)多器官功能不全，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可立即出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]，危及患者生命。為此，我們制訂了系列化的護(hù)理干預(yù)并組織實(shí)施，旨在通過(guò)護(hù)理干預(yù)有效降低患者的死亡率及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月～2010年1月我院收治的老年重癥急性膽管炎伴多器官功能不全患者32例，采用回顧性對(duì)照法，按入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各16例。對(duì)照組中，男 12例，女 4例；年齡 60～81歲，平均（68.8±8.6）歲；患者全部出現(xiàn)間斷性寒戰(zhàn)、高熱、腹痛典型的Charcot三聯(lián)征，8例分別為6～30年前有膽囊切除史，3例有膽道探查史，2例有肝左外葉切除史，3例高血壓心臟病合并2型糖尿病。實(shí)驗(yàn)組 16例中，男 13例，女 3例；年齡 61～82歲，平均（66.5±12.4）歲；全部患者在Charcot三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，有9例出現(xiàn)重癥膽管炎的Dargon與Reynold五聯(lián)征，6例分別為1～30年前有膽囊切除史，2例有膽道探查史，8例合并前列腺增生及伴腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、病情等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按膽道疾患護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上再制訂明確清晰的護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理及疼痛護(hù)理、術(shù)前的患者準(zhǔn)備、術(shù)后體位及各種管道的護(hù)理，具體干預(yù)措施如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 老年重癥急性膽管炎，多數(shù)患者就診時(shí)間較晚，且來(lái)院時(shí)間往往病情復(fù)雜而危重，可有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，患者痛苦煩躁、焦慮不安或精神萎靡，重者意識(shí)不清。因此，筆者從穩(wěn)定患者情緒入手，提供有針對(duì)性的有效護(hù)理，向其介紹手術(shù)的必要性和以往成功的經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)患者信心，消除其不良情緒，使其更好地配合手術(shù)。

1.2.1.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征的變化及腹痛情況，如腹痛加劇，腹膜炎體征加重，出現(xiàn)表情淡漠或煩躁不安等精神癥狀，面色蒼白、手足濕冰、出冷汗等休克前期的表現(xiàn)[2]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生制訂及修改治療方案提供可靠依據(jù)。

1.2.1.3 患者準(zhǔn)備 在嚴(yán)密觀察病情的同時(shí)，做好患者術(shù)前的一切準(zhǔn)備工作，對(duì)于休克的患者，應(yīng)快速建立兩條以上的靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量。術(shù)前禁食水，留置胃管、尿管并觀察每小時(shí)尿量。糾正休克及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，作好交叉配血準(zhǔn)備，抗感染及手術(shù)治療，對(duì)休克患者緊急手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和循環(huán)功能，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。根據(jù)病情，確定補(bǔ)液的種類和輸液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.2.2.2 保持呼吸道通暢 對(duì)于休克、昏迷患者更重要，還要注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化。指導(dǎo)患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。

1.2.2.3 各種管道的護(hù)理 ①妥善固定各個(gè)引流管，尤其T型引流管，以防滑脫，造成急性膽汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脫落，應(yīng)行再次急診手術(shù)。②每日更換各種引流袋，更換時(shí)務(wù)必?zé)o菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒。③定期檢查引流管的通暢情況，防止管道堵塞造成引流不暢，可從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流暢通，并觀察其顏色、量及性質(zhì)。④盡早拔除尿管，減少尿路感染的機(jī)會(huì)。

1.2.2.4 疼痛的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，減輕切口疼痛，有利于平穩(wěn)呼吸，緩解患者的緊張情緒。術(shù)后使其安靜休息，有利于身體的康復(fù)。

1.2.2.5 體位的護(hù)理 患者需臥床休息，以減少耗氧量。次日，即囑患者取半坐臥位，幫助患者拍背，以利受壓部位血液循環(huán)及肺部痰液排出。定期協(xié)助患者翻身，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

2 結(jié)果

兩組患者的護(hù)理效果見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)組的死亡率（12.5%）遠(yuǎn)低于對(duì)照組的死亡率（50.0%）。實(shí)驗(yàn)組14例治愈，2例分別于術(shù)后4～6 d死于感染性休克；對(duì)照組8例治愈，8例分別于術(shù)后1～6 d死于感染性休克。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.24，P＜0.05）。

表1 兩組護(hù)理效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 老年人ACST的發(fā)病特點(diǎn)

ACST起病急驟，發(fā)展迅速，死亡率較高，近半數(shù)患者很快出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)[3]；另外，老年患者由于免疫功能低下，感染不易控制，重要臟器功能退行性病變，心血管系統(tǒng)代償功能較低及全身并存疾病較多。因此，在護(hù)理中必須嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)其特點(diǎn)，準(zhǔn)確有效地實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

3.2 老年人ACST的心理特點(diǎn)

老年人易恐懼、緊張、焦慮、缺乏自信心?；颊呓?jīng)過(guò)手術(shù)，尤其是大手術(shù)后，一旦麻醉逐漸消失，意識(shí)蘇醒，就想立即知道自己疾病的真實(shí)情況和手術(shù)效果，加上刀口疼痛，軀體不能自主活動(dòng)，很容易產(chǎn)生心里障礙。因此，必須對(duì)患者進(jìn)行精心的心理護(hù)理。誠(chéng)懇的態(tài)度、親切的語(yǔ)言及嫻熟的護(hù)理技術(shù)可取得患者的信任，使其有一種安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，爭(zhēng)取患者的配合是治療的關(guān)鍵。

3.3 老年人ACST的管道特點(diǎn)

老年人ACST術(shù)后往往有多種多條引流管，即包括胃腸減壓管、T型引流管、尿管、中心靜脈置管和腹腔引流管等。對(duì)這些引流管的正確觀察和護(hù)理非常重要，否則極有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的愈后甚至危及生命，特別是T型引流管，可因放置不當(dāng)如兩短臂留置過(guò)長(zhǎng)、T管直徑過(guò)粗、縫合過(guò)密、T管牽拉太緊使肝外膽管扭曲，T管質(zhì)量等問(wèn)題可造成多種并發(fā)癥[4]。為此，必須密切注意T管的日引流量、引流液的性質(zhì)和顏色。術(shù)后10～14 d通過(guò)夾管實(shí)驗(yàn)、T管膽道造影無(wú)異常后可拔除T管。老年或營(yíng)養(yǎng)不良者可以適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

總之，重癥急性膽管炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其病情急，發(fā)展快，特別是老年伴多器官功能不全患者更為危急。筆者通過(guò)制訂系列化的護(hù)理干預(yù)，保證了患者獲得基本的護(hù)理項(xiàng)目，有效地降低了患者的死亡率及并發(fā)癥，減少了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:432.

[2]林映連.腹式全子宮切除患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(2):31-32.

[3]黃家駟,吳階平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:835.

[4]黃延庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:279.