楊 軍，孫靈芝

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東濟(jì)南 250011）

肩-手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱作反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflexsympatheticdystrophy，RSD），是腦卒中后偏癱患者的常見并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能恢復(fù)，如早期不及時(shí)治療，病情惡性進(jìn)展，成為永久性患肢的功能障礙。西醫(yī)的康復(fù)雖然對其有效，但只是對癥治療，不能從根本上解除患者的痛苦，近年來筆者采用中藥熏洗結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)促通技術(shù)的方法治療肩-手綜合征30例，并與單純使用促通技術(shù)治療的對照組30例相對比，發(fā)現(xiàn)治療組患者肩、手疼痛及腫脹癥狀改善，明顯優(yōu)于對照組，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能也得到顯著提高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者共觀察60例腦卒中后肩-手綜合征患者，均為2009年8月～2010年7月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病例，所有病例均符合《中國腦血管病防治指南》（2005）腦血管疾病診斷要點(diǎn)，并符合中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及Steinbrocker的分期標(biāo)準(zhǔn)。按照病情演變分為3期。Ⅰ期：急性期，肩部疼痛、活動(dòng)受限，常伴指、腕關(guān)節(jié)疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動(dòng)范圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運(yùn)動(dòng)性改變；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是屈曲時(shí)疼痛加重，X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。Ⅱ期：營養(yǎng)障礙期，肩手部疼痛、腫脹，活動(dòng)受限持續(xù)或減輕，手及上肢皮膚菲薄，皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形，X線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松，但不典型的形式也可只變?yōu)槠渲械哪骋黄诨蚴芾鄣闹w遠(yuǎn)端或近端的某一部分。

1.2 方法

1.2.1 治療組 采用中藥熏洗，每劑中藥含威靈仙30 g，制川烏 10 g，透骨草 30 g，片姜黃 15 g，當(dāng)歸 12 g，桂枝 10 g，川芎12 g，諸藥加水1 500 ml，浸泡20 min，文火煎，煎后藥液倒入盆中。同法煎第二煎，合并藥液后加醋50 g，自上而下趁熱熏洗患肢，藥液溫度以患者能耐受為度，冷卻至40℃左右，再將患手放入浸漬20 min，浸泡同時(shí)和浸泡后配合促通技術(shù)治療，每日2次，每2日1劑。連續(xù)泡洗治療10 d為1個(gè)療程。

1.2.2 對照組 以40℃左右的溫水泡洗，方法、部位及時(shí)間同治療組。

1.3 康復(fù)促通技術(shù)訓(xùn)練

1.3.1 早期良肢位擺放 使腕部處于掌伸位，避免完全掌屈位或讓上肢懸于輪椅的一側(cè)；平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈；健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。翻身時(shí)禁止?fàn)坷贾?/p>

1.3.2 運(yùn)動(dòng)療法 Bobath握手上舉訓(xùn)練；主動(dòng)聳肩動(dòng)作；幫助患者進(jìn)行上肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練，如擰毛巾、抓握木棍等；對患肩的三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肩胛周圍肌肉進(jìn)行輕柔按摩和痛點(diǎn)的按壓刺激；被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)肩胛骨。

1.3.3 分期治療 康復(fù)促通技術(shù)訓(xùn)練根據(jù)患者的實(shí)際情況，分為臥床期、離床期和步行期。不同時(shí)期采用不同的訓(xùn)練方法。其中上肢包括：肩、手關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練；肩、手痙攣抑制訓(xùn)練等。由固定的醫(yī)療人員對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每次時(shí)間為45 min，連續(xù)康復(fù)治療10 d。

1.4 療效評價(jià)

分別于治療前及治療后各進(jìn)行1次評價(jià)，采用以下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮；②有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；③無效：患者癥狀、體征無明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組Ⅰ期患者18例。其中，患肩、手疼痛消失15例，皮膚潮紅及手部水腫消退，皮溫恢復(fù)正常，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常；癥狀明顯緩解3例。顯效率為83.3%，有效率為100%。Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，疼痛均得到緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到改善，有效率均為100%。對照組Ⅰ期患者19例，顯效率為73.7%，有效率為84.2%；Ⅱ期7例，疼痛緩解5例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到一定的緩解，有效率為71.4%；Ⅲ期4例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到緩解1例，有效率為25%。治療組患者肩、手疼痛及腫脹癥狀改善，明顯優(yōu)于對照組，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能也得到顯著提高，經(jīng)Ridit分析提示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)可見，療效與分期顯著相關(guān)，早期干預(yù)效果較好；從而得出中藥熏洗可改善患者的肢體疼痛及腫脹，對患者的康復(fù)促通技術(shù)訓(xùn)練起協(xié)同作用，從而達(dá)到間接改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)論。見表1。

表1 兩組治療后各期療效比較（例）

3 討論

肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（relexsympathetic dystrnphy，RSD），發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為常與交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、患肢不適當(dāng)?shù)倪^度牽拉、腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害等有關(guān)，尋求有效的訓(xùn)練方法一直是眾多偏癱康復(fù)工作者的關(guān)注焦點(diǎn)。促通技術(shù)（又稱促進(jìn)技術(shù)或易化技術(shù)），作為現(xiàn)代腦卒中治療的核心技術(shù)，是一種促進(jìn)偏癱患者潛能的發(fā)揮，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)的實(shí)用治療技術(shù)。該技術(shù)是通過中樞性反射、周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育的自然規(guī)律，調(diào)整和改善腦部病變部位及周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實(shí)現(xiàn)高級中樞對神經(jīng)、肌肉功能的重新支配。以促通技術(shù)為主的綜合運(yùn)動(dòng)療法，是康復(fù)技術(shù)中最基本、最積極、應(yīng)用最廣的治療方法。促通技術(shù)的早期介入，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能的重組或功能再現(xiàn)，以達(dá)到最大程度的功能恢復(fù)，減輕殘疾，使患者最大可能地達(dá)到生活自理。當(dāng)前的康復(fù)治療技術(shù)趨向綜合化發(fā)展，將傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合在一起，取長補(bǔ)短，互相補(bǔ)充，同時(shí)不斷地將實(shí)踐中所獲得的新經(jīng)驗(yàn)也充實(shí)進(jìn)去，共同構(gòu)成了新技術(shù)流派——綜合性促通技術(shù)；特別是在我國，經(jīng)絡(luò)理論和針灸、中藥熏洗等技術(shù)已融入現(xiàn)代中風(fēng)康復(fù)治療中而形成一種中西結(jié)合特色的綜合康復(fù)方法。

近年來，從中醫(yī)藥角度研究肩-手綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道亦逐漸增多，可見中醫(yī)藥治療肩-手綜合征具有一定的療效，然而在這些報(bào)道中大多數(shù)為針灸治療肩-手綜合征的臨床研究，其他治療方法的報(bào)道還比較少，且嚴(yán)密設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)較少。在本臨床研究中，筆者以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念，針對肩-手綜合征患者上肢局部障礙的問題，提出局部問題局部解決的指導(dǎo)思想，運(yùn)用中藥熏洗結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)促通技術(shù)的方法治療肩-手綜合征，顯著緩解了患肢疼痛，改善了肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高了生活質(zhì)量，治療組有效率優(yōu)于對照組，具有簡、便、廉、驗(yàn)、捷等特點(diǎn)。

肩-手綜合征屬祖國醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，由于本病早期多表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺過敏、手部彌漫性凹陷性水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其病機(jī)主要為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈，邪氣痹阻肌肉關(guān)節(jié)，不通則痛；久病入絡(luò)，肢節(jié)脈絡(luò)虛滯，故治療應(yīng)以祛瘀通絡(luò)為要?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！比~天士強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”，“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?。方中重用桂枝、川烏、威靈仙、透骨草、片姜黃等辛散之品以達(dá)孫絡(luò)，以通微末，通絡(luò)止痛；桂枝又能鼓舞陽氣，與威靈仙、透骨草、片姜黃配伍則能化瘀行水、消腫止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔筋、活血化瘀、通絡(luò)止痛。共奏活血通絡(luò)，通陽行水，消腫止痛之功。

中藥藥熨結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療，對緩解腦中風(fēng)后肩-手綜合征患者的腫脹及疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面取得了較好的效果，早期干預(yù)療效尤為顯著，為腦中風(fēng)后肩-手綜合征患者康復(fù)提供一個(gè)有效的中西醫(yī)結(jié)合的新方法，而且對挖掘祖國醫(yī)學(xué)寶庫，發(fā)揮中醫(yī)藥工作優(yōu)勢有較為深遠(yuǎn)的意義。

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