王江曼，鐘建峰

（1.南京大學(xué)政府管理學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心，陜西 戶縣 710075）

公共經(jīng)濟學(xué)原理認為，市場經(jīng)濟中政府的經(jīng)濟活動主要包括生產(chǎn)或提供公共物品或服務(wù)、調(diào)節(jié)收入分配和促進經(jīng)濟穩(wěn)定[1]。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于準公共物品的范疇，因此，政府應(yīng)當承擔起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要供給職能。該制度的供給狀況不僅關(guān)系到能否切實保障農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足，消除因病致貧、因病返貧的情況，而且還關(guān)系到農(nóng)村經(jīng)濟穩(wěn)定增長和社會可持續(xù)發(fā)展以及建設(shè)和諧社會的目標[2]。

在全國各地積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，努力探索如何完善制度政策環(huán)境的情況下，本研究于2010年7月中旬在戶縣澇店鎮(zhèn)、龐光鎮(zhèn)、蔣村鎮(zhèn)、秦鎮(zhèn)和祖庵鎮(zhèn)5個鎮(zhèn)隨機抽取了300戶農(nóng)民進行入戶問卷調(diào)研，回收有效問卷288份，并深度訪談了戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心的主要工作人員，同時獲取當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。

1 背景

戶縣隸屬于陜西省西安市，自2004年11月被陜西省政府確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣以來，至今已取得初步成效。2006年陜西省在戶縣召開了研討會，全國兩期農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班的專家和200多名學(xué)員到戶縣參觀學(xué)習，江蘇、湖北等10余省市100多個區(qū)縣到戶縣學(xué)習經(jīng)驗。2010年初戶縣被衛(wèi)生部評為全國64個先進試點縣之一，也是陜西省先進縣，其試點經(jīng)驗和做法得到了國家、省、市領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

2 戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行情況

戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實施以來，參合率逐年提升，由最初的85%提高到2009年的97%，更多農(nóng)民的醫(yī)療需求獲得保障?；I資標準也不斷提高，主要表現(xiàn)為財政投入的增加，2010年中央及地方財政補助占到了籌資總額的 80%，農(nóng)民的籌資標準被控制在了合理的水平。在補償方面，自2009年實行門診統(tǒng)籌后，農(nóng)民的門診需求得到明顯釋放。當年門診統(tǒng)籌支出人數(shù)為137752人，家庭帳戶支出人數(shù)為53352人，共計191104人，為2008年度門診支出總?cè)藬?shù)的9.16倍；2009年門診人均補償金額為50.53元，比上年度增長了37.27%，與前幾年相比，增長幅度明顯加大。住院報銷人數(shù)逐年穩(wěn)步增加，人均報銷金額整體上也呈現(xiàn)增長趨勢。而門診慢性病自從實行報銷以來，報銷人數(shù)以較快速度增加，越來越多的慢性病門診患者享受到了實惠。

3 戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中存在的問題

3.1 農(nóng)民對政策的認知水平較低

根據(jù)課題組對戶縣地區(qū) 288戶農(nóng)民的入戶調(diào)研結(jié)果，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民雖然普遍知曉并認可合作醫(yī)療制度，但對具體政策并不十分了解。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目的是通過補償農(nóng)民醫(yī)療開支，以減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔，因此，農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認知在很大程度上體現(xiàn)為對補償范圍的認知[3]?；诖?，調(diào)查組選擇了6個代表性的問題來考察農(nóng)民對政策的認知水平，見表1。

表1顯示，40.28%的農(nóng)民知道普通門診起付線，知道普通門診封頂線的農(nóng)民有30.56%；知道門診慢性病報銷比例和封頂線的農(nóng)民分別占到21.18%和17.71%，可見農(nóng)民對門診慢性病報銷政策了解程度低；此外，分別有34.72%、27.78%的農(nóng)民知道住院起付線和封頂線。在調(diào)研過程中，還發(fā)現(xiàn)知道報銷范圍的農(nóng)民大多是自己或者家人享受過報銷的，而自己和周圍人沒有享受過報銷的農(nóng)民很少了解報銷政策。實際上，報銷是農(nóng)民直接從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中獲益的一個環(huán)節(jié)，農(nóng)民對該制度的評價很大程度上取決于報銷水平的高低，對報銷范圍認知的局限勢必會影響農(nóng)民對合作醫(yī)療的整體判斷。

表1 農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷情況的認知程度

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供給能力不足

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)中的核心環(huán)節(jié)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也在報銷政策設(shè)計上采取了“累退性”補償比例，期望把醫(yī)療需求消化在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以此降低農(nóng)民疾病負擔[4]。然而，戶縣地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏、設(shè)備落后問題比較突出，供給能力無法有效地滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求。從澇店中心衛(wèi)生院、龐光衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用情況與全國平均水平的對比結(jié)果?？梢钥闯?，澇店中心衛(wèi)生院在每千人口擁有床位數(shù)和門診人次兩項指標上達到了全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均水平，但每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和住院人次仍然落后全國平均水平。而龐光衛(wèi)生院的供給水平更低，四項指標都與全國平均水平差距甚遠，尤其是住院人次只達到全國平均水平的 16.5%。農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法滿足其基本醫(yī)療需求的情況下，會選擇縣醫(yī)院甚至更高級別的醫(yī)療機構(gòu)就診，不僅造成醫(yī)療費用的上升，而且還降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源整體配置效率，見表2。

3.3 保障水平偏低

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用情況對比[5]

雖然近年來隨著籌資水平的提高，戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平也逐年提高，但是總體說來仍然處于較低水平。表3可以看出，近年來住院補償比整體上呈現(xiàn)出較明顯的上升趨勢，但是最高水平只有 46%左右，與衛(wèi)生部今年提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到 60%以上的要求仍然存在差距。在門診補償方面，通過對農(nóng)戶的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分別有 54.5%和47.57%的農(nóng)民認為普通門診報銷比例和封頂線偏低，對門診慢性病報銷比例和封頂線滿意的農(nóng)民只有30.90%和27%左右。一些受訪農(nóng)民反映普通門診在縣醫(yī)院無法享受報銷，而在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷金額又比較少，所以難以體會到門診報銷的實惠。此外，部分有慢性病患者的家庭，由于對門診慢性病報銷情況不了解，沒有申請門診慢性病報銷資格，這也在一定程度上限制了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)揮對農(nóng)民醫(yī)療需求的保障作用，見圖1。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用情況對比

圖1 農(nóng)戶對門診補償水平評價情況

3.4 管理資源短缺

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進，管理資源短缺的問題日漸突出。管理資源短缺一方面表現(xiàn)為經(jīng)辦人員數(shù)量不足：14名工作人員負責45萬參合農(nóng)民的具體事項，其中只有8人在編，依靠臨時借調(diào)或兼職人員開展工作影響到了工作質(zhì)量和管理隊伍的穩(wěn)定性；另一方面，管理經(jīng)費和日常經(jīng)費緊缺。合作醫(yī)療日常管理經(jīng)費沒有明確標準，隨意性大，無法保證管理支出的需要，也導(dǎo)致了部分工作不能按照計劃正常開展。

3.5 對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠

定點醫(yī)療機構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的載體，通過定點醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇才能落實到參合農(nóng)民身上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心作為參合農(nóng)民的利益代表者對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，促使其落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在實際監(jiān)管過程中，經(jīng)辦中心采取合同管理方式，與醫(yī)療機構(gòu)簽訂管理合同，用合同條款約束醫(yī)療機構(gòu)，對于違反合同的行為進行懲罰。但是由于這種合同只是民事合同，經(jīng)辦中心未被賦予行政權(quán)力，所以在合同管理的具體執(zhí)行過程中管理效力不夠，為醫(yī)療機構(gòu)滋生違規(guī)行為提供了空間。

3.6 相關(guān)部門職能界定不清

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利運行需要物價、藥監(jiān)、民政、財政、衛(wèi)生等部門之間的多方配合。然而由于相關(guān)部門的職能界定不清，各部門的行動指向是維護部門利益，形成分散的部門格局，無法使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在統(tǒng)一、順暢的系統(tǒng)中運行。

4 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議

以上總結(jié)了戶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題，如何緩解直至解決這些問題是戶縣地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重點，解決問題的思路也對將其他地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐具有重要參考價值。

4.1 加強政策宣傳，提高農(nóng)民認知水平

政府部門要加強宣傳，重視政策宣傳的重要性。同時，要提高宣傳的效率?？紤]到農(nóng)民的文化程度和接受信息的能力普遍不高，除了利用大眾媒體等常規(guī)的宣傳手段外，可以組織優(yōu)秀的大學(xué)生進行入戶宣傳，既能保證宣傳效果，又吸收了更多的社會力量參與到新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中來。通過提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的認知水平，保證農(nóng)民對制度具有整體性了解，促進該制度的持續(xù)健康發(fā)展。

4.2 加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，改善供給狀況

各級政府應(yīng)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，遵循資金投入與新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償向農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜并重的決策思路。綜合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源狀況，研究制定明確的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標準。根據(jù)標準，一方面要加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件投入，逐步改善設(shè)施條件；另一方面，吸納一批優(yōu)秀的醫(yī)藥衛(wèi)生人才充實到農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生隊伍是十分必要的?？紤]到高等院校畢業(yè)生不愿意到基層工作的現(xiàn)實問題，國家在積極引導(dǎo)并采取激勵措施的同時，還應(yīng)嘗試定向培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)用型人才，保證農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才隊伍的長期穩(wěn)定。從而改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的供給狀況，將常見病、多發(fā)病消化在基層醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置[6]。

4.3 提高籌資水平，優(yōu)化保障待遇

擴大受益面、提高補償水平對于促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展是十分必要的，這需要有一定水平的資金保障。為了從根本上減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔，高效滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，擴大籌資規(guī)模是基礎(chǔ)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，客觀上要求財政支付部分成本，因此加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政投入是政府的責任。同時，還要積極拓寬籌資途徑，可以鼓勵和引導(dǎo)民營資本和其他社會資本特別是各種非政府組織進行投資，如引進一部分慈善組織的資金。在籌資水平提高之后，政府部門要積極優(yōu)化保障待遇，在資金允許的范圍內(nèi)探尋保障范圍和保障水平的平衡點，并注重醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接，為農(nóng)民提供全面的、高水平的保障。

4.4 充實管理資源，提高經(jīng)辦能力

首先，政府對經(jīng)辦機構(gòu)的投入是基礎(chǔ)。經(jīng)辦機構(gòu)作為向社會提供公共服務(wù)的機構(gòu)，政府應(yīng)充分保證其正常運轉(zhuǎn)的經(jīng)費，并將工作人員納入編制，激發(fā)工作熱情。其次，經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是關(guān)鍵。要在專業(yè)人員的選拔和培養(yǎng)方面創(chuàng)新和突破，積極引入懂經(jīng)濟、懂管理、懂醫(yī)學(xué)、懂保險精算及計算機操作管理的高素質(zhì)人才，同時加強對現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能。再次，高度的信息化是保障。通過實現(xiàn)信息化操作，為廣大農(nóng)民的參合、繳費、結(jié)算等服務(wù)提供方便快捷的平臺，從而提高經(jīng)辦效率和參合農(nóng)民的滿意度。最后，先進的服務(wù)理念是核心。應(yīng)真正做到“以參保者為導(dǎo)向”，改善服務(wù)態(tài)度、樹立服務(wù)意識、提高經(jīng)辦服務(wù)效能。

4.5 加強法制建設(shè)，保證對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管效力

加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法制化進程對于規(guī)范各利益主體的權(quán)利與義務(wù)，促進制度的順利實施具有重要意義。在對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面，立法更是必不可少。通過制定系統(tǒng)完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律法規(guī)，促使經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管具有法律效力。在有法可依的基礎(chǔ)上，要嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，保證監(jiān)管的有效性和徹底性，發(fā)揮法制的約束性，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的行為，切實維護參合農(nóng)民的利益[7]。

4.6 明確相關(guān)部門職能，形成協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)的良性局面

政策制定者要明確規(guī)定物價、藥監(jiān)、民政、財政、衛(wèi)生等部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行方面的職能。在各部分各司其職，完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)工作的基礎(chǔ)上，還要加強部門之間的溝通與配合，以保護農(nóng)民的切身利益為根本出發(fā)點，形成協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)的良性局面。通過多部門的合作與支持，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

[1] 高培勇.公共經(jīng)濟學(xué)[M].北京:中國社會科學(xué)出版社,2005:11-17.

[2] 王仕龍,俞雅乖.基于公共產(chǎn)品供給理論的農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究—以浙江省寧波市為例[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2009,(2):80-82.

[3] 顏媛媛,張林秀,羅斯高,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施效果分析—來自中國 5省 101個村的實證研究[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟,2006,(5):64-71.

[4] 付輝輝,朱玉春,黃欽海.“第三部門”理論視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給模式分析[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2007,(11):76-79.

[5] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].(2010-06-13).http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.

[6] 魏 來,張星伍.農(nóng)民視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)供給能力研究：基于貴州三個樣本村的典型調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(10):52-55.

[7] 王曉虎,陶 潔,楊金俠,等.新農(nóng)合中監(jiān)管機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間的監(jiān)管博弈分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009（7）: 486-487.