王敏 蔡秋萍 劉靜 鄒瑾

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，止血困難，出血量多，不同程度存在異體輸血，面對血源緊張和異體輸體可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，諸如病毒傳染性疾病的傳播、溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫抑制等，尋求新的血液保護途徑勢在必行［1］。術(shù)前高容血液稀釋聯(lián)合術(shù)中控制性降壓和自體血回輸是減少圍術(shù)期血細(xì)胞丟失的有效方法。我院自2009年4月成立脊柱外科采取多途徑血液保護措施，減少了異體輸血，現(xiàn)報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):ASAⅠ～Ⅱ級、80例擇期胸腰椎切開減壓及椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定、估計失血量1000 ml左右。所有病例連續(xù)分為2組，各40例，兩組患者年齡(37～65歲)、性別構(gòu)成比、體重(62～92 kg)、手術(shù)時間及術(shù)者操作熟練程度均無顯著性差異;Hb＞100 g/L，Hct＞30%，血壓、心肺功能、肝腎功能及凝血功能均正常。

1.2 麻醉方法 局麻+鎮(zhèn)靜下行橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺，測MAP、CVP及采血樣。麻醉前以林格氏液10 ml/kg補充術(shù)前禁食丟失量。誘導(dǎo):咪唑安定3～5 mg，芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。氣管插管后機械通氣(VT)10 ml/kg，R 12次/mn，麻醉維持吸入異氟醚 1.2～1.5 mAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈給予羅庫溴銨。

1.3 AHH組Ⅱ于有創(chuàng)監(jiān)測完成后、手術(shù)之前，在30 min內(nèi)經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入萬汶15 ml/kg，使血容量增加約25%，術(shù)中失血量以等量萬汶補充，尿液及術(shù)中蒸發(fā)［約(6～8)ml/(kg·h)］以等量平衡鹽溶液替代，以保證術(shù)前血容量呈高容狀態(tài)。若術(shù)中Hct＜25%時輸同型異體血。

1.4 CH 于術(shù)前15 min開始，調(diào)整異氟醚、瑞芬太尼劑量控制血壓，必要時使用血管活性藥尼卡地平和/(或)美托洛爾，使平均動脈壓維持在55～65 mm Hg，手術(shù)結(jié)束前30 min停止控制性降壓。

1.5 術(shù)中自體血回輸技術(shù) 采用Medtronic autoLogTMAutotransfusion System自體血回輸系統(tǒng)。該儀器要同步收集術(shù)中流出的血液，經(jīng)洗滌過濾后制成濃縮紅細(xì)胞術(shù)中回輸，術(shù)畢30 min內(nèi)全部回輸完畢。

1.6 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、MAP、CVP、SpO2、PETCO2，并分別于麻醉前、術(shù)畢 30 min、術(shù)后 24 h，測定 Hb、Hct、PT、APTT。計算術(shù)中失血量、輸血量(自體、異體)、尿量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)方法。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、術(shù)前Hb及Hct、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。組Ⅱ 患者出血量約420 ml，無異體輸血;組Ⅰ出血量約680 ml(P＜0.05)，7例(18%)需要異體輸血，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1);血液稀釋后雖有PT、APTT明顯延長，但均在正常范圍(見表2)。

表1 兩組術(shù)中失血量、輸血量、尿量比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后實驗室檢測指標(biāo)變化(±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后實驗室檢測指標(biāo)變化(±s)

注:★與麻醉前比較P＜0.05，△與組間比較P＜0.05

時間 組別 Hb(g/L) Hct(%) PT(s) APTT(s)麻醉前 組Ⅰ132.1±15.7 39.6±5.1 11.6±0.6 29.6±4.2組Ⅱ 134.3±8.2 40.2±2.6 11.4±0.9 30.5±3.1術(shù)畢30 min 組Ⅰ 103.3±12.7★ 30.8±3.9★ 13.3±0.7★ 34.7±3.9★組Ⅱ 113.6±20.5★△ 33.5±6.2★△ 13.8±0.5★ 31.2±4.0★術(shù)后24 h 組Ⅰ 105.8±18.2★ 31.8±5.4★ 12.5±0.8 31.5±4.1組Ⅱ 119.5±16.1★△ 35.9±4.8★△12.0±1.3 29.9±3.8

3 討論

圍術(shù)期血液保護意義重大，術(shù)中輸血預(yù)示患者短期和長期預(yù)后較差，旨在減少失血和輸血的措施是提高手術(shù)質(zhì)量的重要部分。2011年3月STS和SCA更新了血液保護指南，著重介紹了術(shù)前血液保護的相關(guān)內(nèi)容。

術(shù)前血液保護干預(yù):①藥物干預(yù) 包括使用增加血容量的藥物(如EPO、維生素K);限制抗凝和抗血小板藥物(如氯吡格雷)的使用，此項不屬于本研究范疇。②術(shù)前血液稀釋(ANH、AHH、ANIH)血液稀釋是血液保護的重要途徑之一。高容量血液稀釋(AHH)是在不必行自體血轉(zhuǎn)移的前提下術(shù)前輸入血漿代用品而達到高血容量狀態(tài)、增加對失血的儲備能力。由于操作簡單，不需放血，避免污染而被作為血液保護的一種有效措施用于臨床，達到節(jié)約用血目的［2］。

AHH后全血容量增加有引起循環(huán)超負(fù)荷的可能，需施以合理安全的監(jiān)護，當(dāng)聯(lián)合控制性降壓(CH)時，容量血管擴張，機體可以容納大量液體輸入而不加重左心負(fù)擔(dān)，既保持循環(huán)穩(wěn)定，又提高了安全性［3］。血液稀釋后，手術(shù)出血時紅細(xì)胞等有形成份丟失量相對減少［4］，使輸血量減少及輸血率降低［5］。吸入麻醉藥或血管擴張藥行CH，可使失血量減少約50%［6］。Levack［7］報道聯(lián)合技術(shù)可使失血量減少 80%。本研究術(shù)前選用萬汶行AHH，術(shù)中綜合應(yīng)用CH+自體血回輸多方面血液保護措施，術(shù)中出血500～1000 ml，均未輸異體血，確實明顯減少術(shù)中失血和同種異體輸血，而凝血功能無明顯變化。

盡管在血液保護和減少輸血方面有濃厚的興趣，但輸血次數(shù)逐年增加。在同一時期，獻血者群是穩(wěn)定的或略有下降。血源的緊張、輸血的危害要求醫(yī)務(wù)工作者遵循2011血液保護指南，綜合術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后血液保護措施，嚴(yán)格掌握輸血指征等均可減少圍術(shù)期失血和異體輸血，起到很好節(jié)約用血的作用。

［1］阮建松，鄧建平.急性超容血液稀釋結(jié)合去氧加壓素用于肝葉切除圍術(shù)期節(jié)約用血的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(2):43-44.

［2］田偉千，崔蘇揚.血液稀釋用于圍術(shù)期血保護.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15:19.

［3］肖紅，杜斌，徐宏偉，等.急性超大容量血液稀釋在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(10):1090-109.

［4］余微萍，徐旭仲，等.術(shù)前急性高容血液稀釋對圍術(shù)期控制性降壓內(nèi)環(huán)境的影響.實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(7):773-774.

［5］郭曉麗，葛衡江，等.急性高容血液稀釋對血液流變特性影響的臨床研究.臨床麻醉雜志，2002，6(8):402-403.

［5］Mansouri Taleghani B，Gross mann R，Thiede A，et al.Measures for allogenenic blood conservation in surgery.Zentralbl Chir，2000，125(2):111.

［7］Levack ID，Gillon J.Intraoperative conservation of red cell mass:controlled hypotension or haemodilution-not necessarily mutually exclusive.Br J Anaesth，1999，82(2):161-163.