莫 茵，田 偉，孫學(xué)進(jìn)，李 顥，顧 青

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

泌尿系病變?cè)谂R床是常見(jiàn)病，影像學(xué)檢查的目的在于明確病變的性質(zhì)、部位及其是否造成梗阻、評(píng)價(jià)梗阻程度及腎功能受損程度。本研究將通過(guò)研究排泄性三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振尿路造影（3D excretory contrast-enhanced MRU，3D-ceMRU）在泌尿系病變中的各種表現(xiàn)，并與磁共振尿路水成像（MRU）進(jìn)行比較來(lái)初步評(píng)價(jià)該技術(shù)在泌尿系病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料及方法

1.1 研究對(duì)象

本組45例，男 26例，女 19例，年齡5月～81歲，平均44.77歲。發(fā)育異常10例，尿路結(jié)石12例，泌尿系腫瘤7例，尿路狹窄4例，腎萎縮伴腎積水3例，泌尿系外腫塊壓迫5例，膀胱全切術(shù)后、結(jié)核、神經(jīng)源性膀胱、盆腔脂肪增多癥各1例。其中 12例腫瘤，12例結(jié)石，10例發(fā)育異常經(jīng)手術(shù)、病理或典型影像證實(shí)，其余經(jīng)臨床證實(shí)。

1.2 檢查方法

檢查前8h禁食，4h禁飲，以減少腸道背景對(duì)圖像的影響；檢查前訓(xùn)練患者持續(xù)閉氣約12～16s；檢查時(shí)要求患者膀胱中度充盈。采用GE公司1.5T Signa超導(dǎo)磁共振成像儀，體部8通道相控陣線圈。先行常規(guī)T2WI（采用呼吸觸發(fā)快速自旋回波序列及單次激發(fā)快速自旋回波序列）、T1WI（采用擾相梯度回波序列）及MRU（采用2D厚塊法）。

3D-ceMRU采用屏氣三維快速擾像梯度回波序列，TR 5.2～10.2ms，TE 1.2～2.4ms， 反轉(zhuǎn)角 45°，F(xiàn)0V 36×36cm～48×48cm，矩陣 320×128，層厚 2～3mm，層數(shù) 30～50，NEX 0.5～0.75。 以 T1WI和 T2WI為參照，3D-ceMRU的成像層塊取斜冠狀位，覆蓋腎盂、腎盞、輸尿管全程及后2/3膀胱。用高壓注射器將對(duì)比劑經(jīng)肘前靜脈以2ml/s的速率注入，劑量為0.1mmol/kg體重，注入造影劑5min后采集3D-ceMRU原始圖像。個(gè)別病例根據(jù)尿路顯影情況，適當(dāng)加做15min、30min、60min延遲掃描，最長(zhǎng)者延遲至增強(qiáng)后90min。所有病例均于注射對(duì)比劑前1min靜脈注射呋塞米10mg。采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MIP）及多平面重建（MPR）進(jìn)行3D-ceMRU三維圖像后處理。

2 結(jié)果

2.1 圖像分析

2.1.1 發(fā)育異常

共10例，除1例重度積水未顯影，余9例皆滿意顯示畸形腎盂、腎盞、輸尿管形態(tài)。3例雙腎盂雙輸尿管畸形，右側(cè)2例，左側(cè)1例，其中2例皆表現(xiàn)為上腎腎盂腎盞重度積水、輸尿管擴(kuò)張，延遲顯影且顯影淺淡，下腎腎盂腎盞輸尿管正常，雙輸尿管皆匯入膀胱。1例上部腎盂腎盞重度積水及上段輸尿管擴(kuò)張，延遲30min有造影劑進(jìn)入，輸尿管遠(yuǎn)端呈盲端，未見(jiàn)中下段輸尿管，下腎盂腎盞輸尿管正常；2例雙腎盂畸形，皆在右側(cè)，雙腎盂皆于腎盂輸尿管結(jié)合部匯合，1例合并腎旋轉(zhuǎn)不良，1例上腎盂呈杵狀；4例腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO），3例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)，表現(xiàn)為腎盂腎盞重度積水?dāng)U張，其中2例腎盂腎盞延遲顯影，顯影淺淡，輸尿管未顯影，1例全程未顯影但結(jié)合MRU仍做出診斷，1例（UPJO術(shù)后9月）雖腎盂腎盞擴(kuò)張但顯影時(shí)間正常。1例雙腎旋轉(zhuǎn)不良，右腎門(mén)朝向右前。左腎小，腎盂輸尿管移行部朝向正前。雙側(cè)腎盂上下徑延長(zhǎng)，輸尿管低位與腎盂連接，部分腎盞呈囊狀。左腎顯影較右腎淺淡。

2.1.2 結(jié)石

12例。結(jié)石皆呈低信號(hào)，結(jié)合原始圖像可直接顯示結(jié)石的形態(tài)、位置、大小。7例輸尿管結(jié)石：其中上段結(jié)石4例，中段結(jié)石1例，下段結(jié)石2例，結(jié)石大小約0.7～1.6cm，定位診斷率100%。6例結(jié)石周圍輸尿管壁增厚，1例未增厚。腎盂、腎盞輕度積水1例，中度積水3例，重度積水3例伴延遲顯影。完全梗阻1例；不完全梗阻6例，結(jié)石下方輸尿管能顯影。4例腎結(jié)石：多發(fā)結(jié)石1例，下盞結(jié)石2例，上盞結(jié)石1例，伴近端腎盂或腎盞不同程度積水。1例腎盂、腎盞及上段輸尿管多發(fā)結(jié)石伴腎積水。

2.1.3 泌尿系腫瘤

7例。1例輸尿管移形細(xì)胞癌，3D-ceMRU示病變段不規(guī)則狹窄，上方腎盂、腎盞中度積水、輸尿管擴(kuò)張。結(jié)合原始圖像示腫塊位于下段輸尿管腔內(nèi)，部分侵犯腔外脂肪。1例膀胱癌，腫塊侵犯雙側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴腎積水。4例腎透明細(xì)胞癌，其中1例位于腎上極，腎上盞受壓移位；2例位于腎中極，腎上、下盞受壓分離無(wú)擴(kuò)張；1例侵犯全腎，患側(cè)集合系統(tǒng)未顯影。1例多發(fā)結(jié)節(jié)性硬化雙腎血管平滑肌脂肪瘤，3D-ceMRU示雙腎大小盞受壓延長(zhǎng)、扭曲呈蜘蛛腳樣，腎盂受壓移位，邊緣光滑，但顯影時(shí)間正常。

2.1.4 輸尿管狹窄

共4例。輸尿管下段3例，上段1例。3D-ceMRU示狹窄處3例呈 “鳥(niǎo)嘴狀”，1例呈 “水平截?cái)唷保M窄以上輸尿管擴(kuò)張腎盂積水。

2.1.5 腎萎縮合并腎積水

共3例，3D-ceMRU可清晰顯示縮小的腎形態(tài)，腎盂腎盞擴(kuò)張程度、形態(tài)及萎縮腎排泄對(duì)比劑的能力。

2.1.6 泌尿系外腫塊侵犯

共5例。肝癌1例，沿肝腎間隙侵犯右腎門(mén)部，腎盂、腎盞中度積水，不顯影。惡性孤立性纖維腫瘤1例，侵犯及壓迫右側(cè)中段輸尿管。直腸癌1例，侵犯左輸尿管下段，上方積水?dāng)U張，顯影淺淡。腰大肌膿腫1例，3D-ceMRU示右腎盂高于左側(cè)并略向前旋轉(zhuǎn)。巨大纖維瘤1例，3D-ceMRU示腎上極向前旋轉(zhuǎn)，腎盂腎盞呈前后水平走形，與輸尿管交角減小。

2.1.7 其它

膀胱癌膀胱全切術(shù)后復(fù)發(fā)1例，結(jié)合原始圖像顯示新膀胱（結(jié)腸代膀胱）壁不均勻增厚，可見(jiàn)新膀胱黏膜多發(fā)結(jié)節(jié)。雙側(cè)集合系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張；盆腔脂肪增多癥1例。膀胱頸部拉長(zhǎng)，膀胱底部上移，整個(gè)膀胱形狀為特征性的“倒梨形”，雙側(cè)輸尿管靠近膀胱處受壓變窄，而在此狹窄以上的輸尿管擴(kuò)張并向正中移位；神經(jīng)源性膀胱1例，膀胱增大，膀胱壁小梁增生及假憩室形成，頂部高聳，整個(gè)膀胱呈“松樹(shù)”狀。雙側(cè)腎盂腎盞重度積水、輸尿管全程擴(kuò)張。顯影時(shí)間正常；雙腎結(jié)核1例。右腎盂腎盞擴(kuò)張，見(jiàn)多發(fā)腎實(shí)質(zhì)被破壞形成的“小水潭征”，延遲未顯影。左腎上極亦見(jiàn)“小水潭征”，上盞消失，中下盞及腎盂輸尿管顯影正常。

2.23 D-ceMRU與MRU的比較

見(jiàn)表 1，2。

3 討論

3D-ceMRU運(yùn)用與3D-ceMRA相同的成像參數(shù)及和IVP相同的排泄對(duì)比的原理，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注順磁性造影劑，造影劑經(jīng)腎臟排入泌尿集合系統(tǒng)與尿液混合而在尿路內(nèi)呈高濃度狀態(tài)，使尿液的T1值明顯縮短，同時(shí)配合快速梯度回波MR掃描技術(shù)的短TR效應(yīng)有效地抑制周圍背景組織的信號(hào)，從而形成上尿路信號(hào)明顯增高而周圍靜態(tài)組織明顯受抑制的強(qiáng)烈對(duì)比成像效果，最終達(dá)到顯示上尿路形態(tài)的目的。

表1 3D-ceMRU與MRU對(duì)不同病變的直接顯示能力及定位診斷率

表2 3D-ceMRU與MRU對(duì)不同積水程度的顯示能力

3D-ceMRU是一種無(wú)輻射、無(wú)痛苦的三維成像技術(shù)，圖像可以任意方向旋轉(zhuǎn)，還可以對(duì)3D圖像進(jìn)行任意方向的切割獲得不同平面、不同角度的斷層影像，而且具有良好的軟組織分辨率?？梢詮牟煌慕嵌蕊@示病變的形態(tài)，及腎盂、腎盞、輸尿管的擴(kuò)張程度及形態(tài)變化。已經(jīng)被用于評(píng)估輕到中度擴(kuò)張的上尿路的梗阻水平，評(píng)價(jià)輸尿管畸形以及泌尿系腫瘤的形態(tài)[1-3]。本組45例，3D-ceMRU直接顯示病灶36例（80%），MRU直接顯示病灶 20例（45%）。 10例發(fā)育異常除1例重度積水未顯影，余9例皆滿意顯示畸形腎盂、腎盞及輸尿管形態(tài)。12例結(jié)石，結(jié)合原始圖像9例可直接顯示結(jié)石的位置、大小、形態(tài)及數(shù)量，皆能客觀反映結(jié)石所致積水、腎功能受損程度及是否伴有輸尿管壁炎性肉芽組織增生。12例泌尿系腫瘤及泌尿系外腫瘤中8例能較好的顯示病變部位、形態(tài)及對(duì)腎盂、腎盞、輸尿管的壓迫或侵犯情況及擴(kuò)張程度。4例輸尿管狹窄皆能較好的顯示狹窄部位及程度。對(duì)于進(jìn)展期萎縮腎，亦可清晰顯示萎縮腎臟及腎盂、腎盞的形態(tài)，評(píng)價(jià)腎功能。3D-ceMRU在術(shù)后評(píng)估中也很有價(jià)值。本組中術(shù)后復(fù)查2例。其中1例UPJO術(shù)后9月的患者，雖腎盂腎盞仍擴(kuò)張，但3D-ceMRU顯示對(duì)比劑通過(guò)吻合口通暢，且顯影時(shí)間正常。1例膀胱癌膀胱全切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，3D-ceMRU除能顯示復(fù)發(fā)的腫瘤，還能評(píng)價(jià)輸尿管新膀胱吻合口是否受累。結(jié)核、盆腔脂肪增多癥、神經(jīng)源性膀胱皆得到滿意而典型的圖像。結(jié)合平掃及增強(qiáng)的圖像可進(jìn)一步提高定性診斷率。本組中，單獨(dú)使用3D-ceMRU定位準(zhǔn)確率達(dá)87%（39/45），結(jié)合MRI平掃及增強(qiáng)定位診斷率達(dá)100%。而單獨(dú)使用MRU定位準(zhǔn)確率為73%（33/45）。MRU不能同時(shí)顯示腎實(shí)質(zhì)的變化，圖像還會(huì)與腹、盆腔的液體如腸液、腹水重疊而顯示不清。而3D-ceMRU可在一次使用造影劑后，顯示腎積水輸尿管擴(kuò)張的同時(shí)顯示腎實(shí)質(zhì)的變化，也不受腹腔液體的影響。

MRU不使用造影劑，對(duì)碘過(guò)敏者和孕婦等格外有利。3D-ceMRU使用的Gd螯合劑亦是一種安全的對(duì)比劑。低劑量的Gd造影劑（<0.1mmol/kg）對(duì)輕、中度腎損害的患者沒(méi)有腎毒性[4-5]。但大劑量的對(duì)比劑對(duì)腎功能受損的患者是否安全仍有爭(zhēng)議[6-7]。Gd造影劑也適用于碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性患者，碘對(duì)比劑的高危人群及甲狀腺功能亢進(jìn)患者。本組中無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，包括7例碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性的患者。

MRU成像不受腎功能的限制但同時(shí)不能反映腎功能，且尿路擴(kuò)張不明顯時(shí)成像不佳。3D-ceMRU是利用經(jīng)腎排出的造影劑成像，可粗略反應(yīng)腎功能狀況[1-3，8-9]。 本組中輕度積水 11例，3D-ceMRU 皆顯影，MRU有5例未顯影。中度積水14例，3D-ceMRU及MRU皆顯影。重度積水18例，3D-ceMRU 8例延遲顯影3例不顯影，MRU皆顯影。1例結(jié)核和1例腎癌因腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重二者皆未顯影。所以3D-ceMRU在輕度積水顯示上優(yōu)于MRU，而在重度積水的顯示上不如MRU。3D-ceMRU在判斷輸尿管梗阻程度方面也較MRU優(yōu)越，梗阻以下因不積水?dāng)U張，MRU往往不顯影，而在不完全性梗阻的病人3D-ceMRU可以觀察到造影劑通過(guò)梗阻部位進(jìn)入梗阻以下的尿路。

由于濃聚的Gd在局部造成磁敏感偽影及截?cái)鄠斡?，從而影響圖像質(zhì)量。為了消除偽影，我們?cè)跈z查前運(yùn)用了呋塞米。呋塞米是一種很強(qiáng)的袢利尿劑，可以使腎集合系統(tǒng)的水分增加，一方面可以稀釋高濃聚的Gd劑，一方面使Gd劑均勻的分布[10]，從而減輕截?cái)鄠斡昂痛琶舾袀斡?，使得到的圖像滿足診斷要求。

3D-ceMRU也有不足之處，如：①檢查費(fèi)用相對(duì)較貴；②檢查時(shí)間較長(zhǎng)，高齡危重病人或幼兒可能不配合檢查，同時(shí)也可能有一些呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影影響圖像質(zhì)量；③空間分辨率較低。所以一般不作為首選檢查。

3D-ceMRU圖像類似IVP，既有原始圖像及MRI平掃及增強(qiáng)顯示器官組織形態(tài)及背景，又符合泌尿科及影像科醫(yī)師的傳統(tǒng)閱片習(xí)慣，選擇性使用對(duì)提高泌尿系疾病的定位、定性診斷有一定幫助，是MRU的補(bǔ)充。

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[1]Takahashi N,Kawashima A,Glockner JF,et al.Small(<2cm)upper-tracturothelialcarcinoma:evaluation with gadolinium-enhanced three-dimensionalspoiled gradient-recalled echo MR urography[J].Radiology,2008,247(2):451-457.

[2]Nolte-Ernsting CC,Adam GB,Gunther RW.MR urography:examination techniques and clinical applications[J].Eur Radiol,2001,11:355-372.

[3]Karabacakoglu A,Karakose S,Ince O,et al.Diagnostic value of diuretic-enhanced excretory MR urography in patients with obstructive uropathy[J].Eur J Radiol,2004,52:320-327.

[4]Juluru K,Vogel-Claussen J,Macura KJ,et al.MR imaging in patients at risk for developing nephrogenic systemic fibrosis:protocols,practices,and imaging techniquesto maximize patient safety[J].Radiographics,2009,29:9-22.

[5]Prince MR,Zhang HL,Prowda JC,et al.Nephrogenic systemic fibrosis and its impact on abdominal imaging[J].Radiographics,2009,29:1565-1574.

[6]Ergun I,Keven K,Uruc I,et al.The safety of gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal failure[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21:697-700.

[7]Hoffmann U,Fischereder M,Reil A,et al.Renal effects of gadopentetate dimeglumine in patients with normal and impaired renal function[J].Eur J Med Res,2005,10:149-154.

[8]Erdo觧muS B,Bozkurt M,Bakir Z,et al.Diagnostic value of HASTE technique and excretory MR urography in urinary system obstructions[J].Tani Girisim Radyol,2004,10:309-315.

[9]Nolte-Ernsting CC,Tacke J,Adam GB,et al.Diuretic-enhanced gadolinium excretory MR urography:comparison of conventional gradient-echo sequences and echo-planar imaging[J].Eur Radiol,2001,11:18-27.

[10]Ergen FB,Hussain HK,Carlos RC,et al.3D excretory MR urography:improved image quality with intravenous saline and diuretic administration[J].J Magn Reson Imaging,2007,25:783-789.