張真榕 劉德若 郭永慶 石彬 田燕雛 宋之已 張海濤 梁朝陽

自20世紀(jì)90年代胸腔鏡逐步應(yīng)用于臨床以來，胸腔鏡肺葉切除術(shù)目前已經(jīng)成為早期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）治療的主要手術(shù)方式[1,2]。目前國內(nèi)外已有大量關(guān)于胸腔鏡手術(shù)安全性及有效性的報道[1-5]。但對于胸腔鏡手術(shù)術(shù)中意外處理的研究較少。本文對2006年1月-2008年7月在中日友好醫(yī)院胸外科進(jìn)行的肺癌手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性研究，旨在對胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助或開胸手術(shù)及術(shù)后相關(guān)情況進(jìn)行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 病例及入組標(biāo)準(zhǔn) 收集2006年1月-2008年7月中日友好醫(yī)院胸外科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC例。VATS（video assisted thoracoscopy, VATS）入組標(biāo)準(zhǔn)（圖1）包括：NSCLC、根治性肺葉切除/復(fù)合肺葉切除術(shù)、術(shù)前未行新輔助治療。最終共剔除164例，其中小細(xì)胞肺癌29例，開胸探查21例，胸膜固定術(shù)37例，冷凍治療59例，經(jīng)新輔助治療18例。最終入組共377例，男性271例，女性106例，平均年齡61歲。根據(jù)年齡、性別、術(shù)式相匹配原則對同期完成OPEN手術(shù)患者進(jìn)行選擇，入組標(biāo)準(zhǔn)同前述，最終共入組129例患者，詳細(xì)臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)病人均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。完全胸腔鏡組 （complete video assisted thoracoscopy, CVATS）及胸腔鏡輔助組（assisted video assisted thoracoscopy, AVATS）全部通過2個切口完成，操作口位于第4或第5肋間腋前線，長約5 cm-7 cm，鏡下各肺葉切除操作順序與傳統(tǒng)開胸肺葉切除基本相同。如鏡下操作遇淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移、出血等情況時，將操作口向肩胛下角方向延長至12 cm-15 cm，沿肋間方向逐層切開皮下組織、背闊肌、前鋸肌和肋間肌，放置開胸器牽開肋骨，不切斷或切除肋骨，直視下完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，即AVATS。開放手術(shù)（open lobectomy, OPEN）采用常規(guī)后外側(cè)切口。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃范圍：右側(cè)清掃2、3、4、7、9組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃2、5、6、7、9組淋巴結(jié)。對CVATS中轉(zhuǎn)術(shù)式為AVATS或OPEN的患者，最終術(shù)式記錄為AVATS或OPEN。

1.3 觀測指標(biāo)及研究目的 包括術(shù)式中轉(zhuǎn)原因、中轉(zhuǎn)機(jī)率；不同術(shù)式手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后拔管時間、住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后早期患者疼痛評分、術(shù)后患者肺功能變化等因素。主要目的：評價CVATS中轉(zhuǎn)的為AVATS或OPEN的可能性及常見原因；次要目的：評價VATS的安全性及有效性。肺癌分期采用7th版肺癌分期[6]。疼痛評分采用視覺模擬評級法[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用Mean±SD顯示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 入組篩選過程Fig1 Enrolled process. SCLC: small cell lung cancer.

2 結(jié)果

2006年1月-2008年7月共實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)248例，其中CVATS 117例，AVATS 131例。在所實施的130例CVATS手術(shù)中，CVATS中轉(zhuǎn)為AVATS或OPEN共13例，包括中轉(zhuǎn)為AVATS 9例，中轉(zhuǎn)為OPEN 4例。13例患者中行右肺上葉切除術(shù)2例；右肺中葉切除術(shù)3例；右肺下葉切除術(shù)2例；左肺上葉切除術(shù)4例；左肺下葉切除術(shù)2例。

中轉(zhuǎn)術(shù)式的最常見原因為肺動脈或其分支出血3例（23.08%）和胸腔內(nèi)粘連3例（23.08%）；其次為血管解剖變異2例（15.39%）、奇靜脈出血1例（7.69%）、中葉靜脈出血1例（7.69%）；肺門淋巴結(jié)無法清除、影響手術(shù)解剖過程1例（7.69%）；誤傷左主支氣管1例（7.69%）；術(shù)中冰凍良性，臨床懷疑惡性，中轉(zhuǎn)術(shù)式進(jìn)一步取病理1例（7.69%）（表2）。

組間比較顯示VATS組的住院時間較短（20天 vs 27天，P=0.015）、術(shù)中失血量較少（197 mL vs 250 mL,P=0.005）。對亞組資料分析顯示住院時間、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率等因素均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后第1天-第3天對所有患者進(jìn)行疼痛分級，對3天的數(shù)據(jù)取平均值即為該患者術(shù)后早期的疼痛評分。組間比較顯示VATS組與OPEN組的疼痛評分分別為4.6±2.1和6.2±3.4，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。對亞組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示CVATS組與AVATS組的疼痛評分分別為4.1±2.0和4.9±1.8，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.190）（表3）。

術(shù)前VATS組與OPEN組的一秒通氣量（forced expiratory volume in one second, FEV1） 、一秒通氣量占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio, FEV1%）分別為1.95±0.73、（93.26±23.14）%和2.12±0.99、（91.78±25.62）%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后肺功能結(jié)果顯示CVATS組與OPEN組術(shù)后FEV1和FEV1%均有不同程度的下降，但OPEN組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表 1 VATS與OPEN組、CVATS與AVATS亞組臨床資料比較Tab 1 Comparasion of clinical data between VATS and OPEN groups, CVATS and AVATS subgroups

表 2 13例中轉(zhuǎn)術(shù)式患者臨床資料Tab 2 Clinical data of the 13 transformed surgical process

表 3 VATS與OPEN組、CVATS與AVATS亞組外科數(shù)據(jù)比較Tab 3 Comparasion of surgical data between VATS and OPEN groups, CVATS and AVATS subgroups

3 討論

2010年NCCN指南明確指出胸腔鏡可以作為無手術(shù)禁忌癥的NSCLC患者的治療手段[8]。目前胸腔鏡已經(jīng)成為比較成熟的手術(shù)方式，但是在一定的情況下仍需要轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。其常見原因包括縱隔淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移、出血、腫瘤巨大或侵犯縱隔器官、手術(shù)器械使用不當(dāng)、葉間裂分裂差或胸腔粘連等。我院實施的130例CVATS中轉(zhuǎn)的比例為10%，其中9例中轉(zhuǎn)為AVATS，4例中轉(zhuǎn)為OPEN手術(shù)，這與Yan[2]報道的結(jié)果相近。

國內(nèi)姜冠潮等[9]對256例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行分析認(rèn)為左肺上葉切除術(shù)時中轉(zhuǎn)的幾率較大。本組資料顯示CVATS術(shù)中行左肺上葉切除時中轉(zhuǎn)的機(jī)率最高（4/13, 30.77%），行右肺中葉切除時中轉(zhuǎn)的機(jī)率次之，其他如右肺上葉、右肺下葉、左肺下葉切除術(shù)發(fā)生的機(jī)率較低。CVATS左肺上葉切除時中轉(zhuǎn)原因有胸腔粘連1例、淋巴結(jié)無法清除1例、肺動脈解剖變異1例和誤傷左主支氣管1例。

Yan等[2]報道胸腔鏡中轉(zhuǎn)為其他術(shù)式最常見的原因依次為手術(shù)操作困難、腫瘤體積大、淋巴結(jié)粘連、出血、肺裂分化不全等。Nakanishi等[10]的研究顯示術(shù)中肺血管出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸最常見的原因。本研究數(shù)據(jù)顯示肺動脈或其分支出血和胸腔內(nèi)粘連是術(shù)中最常見的中轉(zhuǎn)原因（3/13, 23.08%），這與Sugi等[11]的研究一致。本組因肺動脈出血中轉(zhuǎn)為AVATS 3例，發(fā)生于右肺上葉切除術(shù)、右肺下葉切除術(shù)、左肺下葉切除術(shù)各1例，出血動脈分別為右肺上葉后升支動脈、右肺葉間動脈干以及左肺下葉背段動脈。

Doddoli等[12]對復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行VATS手術(shù)后分析得出胸腔粘連是VATS手術(shù)的相對禁忌癥。如胸腔內(nèi)部粘連或胸腔內(nèi)肺門血管等部位粘連緊密影響VATS手術(shù)操作，有時需中轉(zhuǎn)為AVATS或OPEN手術(shù)。本組術(shù)中因胸腔內(nèi)粘連中轉(zhuǎn)3例，其中2例為肺與胸壁廣泛粘連，1例為肺門周圍組織粘連緊密，無法游離。

淋巴結(jié)一般伴隨在血管與支氣管周圍，炎癥與結(jié)核粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移造成淋巴結(jié)增大時往往會使局部的解剖結(jié)構(gòu)不清，增加VATS處理血管和支氣管的難度。Nakamura[13]認(rèn)為淋巴結(jié)因素在一定程度上影響VATS中轉(zhuǎn)為OPEN的發(fā)生率。李運(yùn)等[14]報道172例全胸腔鏡手術(shù)患者中有9例患者因淋巴結(jié)因素需中轉(zhuǎn)術(shù)式。本組僅遇到1例術(shù)中因淋巴結(jié)腫大需要中轉(zhuǎn)術(shù)式，其余患者均順利完成手術(shù)，考慮與手術(shù)患者的選擇有關(guān)，另外我們總結(jié)術(shù)中沿著淋巴結(jié)外膜進(jìn)行仔細(xì)分離一般能夠?qū)用}或支氣管與淋巴結(jié)分離開。

CVATS術(shù)中遇到腫瘤體積較小，探查不確實時，可以依據(jù)解剖位置進(jìn)行手術(shù)切除。但這種術(shù)式腫瘤殘留風(fēng)險較大。如術(shù)前在CT引導(dǎo)下對腫瘤進(jìn)行定位，術(shù)中根據(jù)定位情況進(jìn)行切除較準(zhǔn)確。但由于術(shù)前CT引導(dǎo)下定位可能導(dǎo)致氣胸，因此目前在國內(nèi)應(yīng)用仍較少。對于體檢較小、位置較深的腫瘤一般直接采取AVATS或OPEN術(shù)式，本組資料顯示由于腫瘤體積小、探查不確實由CVATS中轉(zhuǎn)為AVATS 1例，術(shù)中VATS楔形切除組織快速病理未見腫瘤，中轉(zhuǎn)AVATS后取病理確診為腺癌。

本組中遇到1例術(shù)中誤操作，行左肺上葉切除術(shù)時誤切斷左主支氣管，中轉(zhuǎn)OPEN后行斷端切除吻合術(shù)，這與胸腔鏡經(jīng)驗不足有關(guān)。我們總結(jié)術(shù)中應(yīng)該常規(guī)夾閉目標(biāo)支氣管后膨肺，確定余肺膨脹滿意后予以切斷，不可盲目切斷“目標(biāo)”支氣管。

國外研究[15-17]顯示與OPEN手術(shù)相比，VATS具有損傷小、患者恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)中出血較少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)。本組資料顯示與OPEN手術(shù)相比，VATS具有住院時間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)。這與其他作者得到的結(jié)果類似。但本次研究并未得出VATS在術(shù)后拔管時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢，考慮可能與入組病例數(shù)較少有關(guān)。

術(shù)后第1天-第3天對入組患者進(jìn)行疼痛評分分級，VATS組患者術(shù)后早期疼痛較OPEN組輕。這與OPEN組損傷肋骨、肋間神經(jīng)及肋骨牽開器過度牽拉胸壁引起的損傷等因素有關(guān)。

文獻(xiàn)[18]報道VATS具有減少開胸手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)患者肺功能作用。一般認(rèn)為OPEN手術(shù)對術(shù)后早期肺功能影響的可能機(jī)制包括：疼痛造成限制型呼吸障礙；疼痛導(dǎo)致患者主動咳嗽減少、術(shù)后肺泡滲出增多造成阻塞型呼吸障礙；術(shù)中切斷呼吸肌直接影響呼吸功能。我們考慮術(shù)后1周時患者疼痛對呼吸功能的影響較明顯，因此在術(shù)后4周-5周患者復(fù)查時進(jìn)行肺功能檢查，結(jié)果顯示FEV1及FEV1%均有不同程度的下降，OPEN組患者下降的幅度較大，考慮組間差異主要是術(shù)中直接損傷呼吸肌以及肋間神經(jīng)造成呼吸肌失神經(jīng)支配所致。

總之，在嚴(yán)格選擇病例進(jìn)行手術(shù)的前提下，胸腔鏡手術(shù)風(fēng)險小，可以完成絕大部分早期肺癌及部分中期肺癌患者根治術(shù)，并且胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，因此在一定范圍內(nèi)可以替代OPEN手術(shù)。