王核蘭 周繼陶 魏黎 李梅 羅鋒

原發(fā)性支氣管肺癌首發(fā)常見癥狀是咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道表現(xiàn)。吞咽困難是食管癌的典型臨床癥狀，極少數(shù)原發(fā)性支氣管肺癌患者由于腫瘤進展在病程后期可以出現(xiàn)此癥狀。本文報道1例特殊的肺癌病例，患者以吞咽困難為首發(fā)癥狀就醫(yī)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜隆起、表面潰瘍，病理活檢提示鱗狀細胞癌，以食管癌收入院，行進一步檢查后確診為原發(fā)性支氣管肺癌。

1 臨床資料

患者男性，71歲，因出現(xiàn)吞咽固體食物梗阻1月就醫(yī)，自述梗阻部位位于劍突下，門診行胃鏡示距門齒35 cm食管中段處粘膜隆起，表面粘膜破潰（圖1A），病理活檢示鱗狀細胞癌，考慮為食管癌收入胸外科。入院后進一步追問病史，患者除前述癥狀外，無其它消化道癥狀，亦無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀，發(fā)病后體重無明顯變化。平素健康狀況良好，有吸煙史50年，飲酒史30年。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，全身淺表淋巴結未觸及腫大，肺部觸診觸覺語顫正常，叩診過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細濕啰音，心臟、腹部查體未見異常。食道鋇餐檢查示中縱隔偏右見團塊影，約8.7 cm×4.5 cm，伴右肺門影增濃，食管明顯受壓左移，局部管壁欠規(guī)則，可疑粘膜破壞，性質待定。胸部CT發(fā)現(xiàn)食管中下段管壁增厚，與周圍腫大淋巴結分界不清；右肺門、縱隔多發(fā)淋巴結腫大并融合成塊；右肺下葉背段感染灶（圖2）。纖維支氣管鏡檢查示右肺下葉背段支氣管開口菜花樣新生物阻塞（圖1B），病理活檢示右肺下葉背段查見鱗狀細胞癌。腫瘤標志物檢查示CEA為5.60 mmol/L，NSE為25.43 mmol/L，CYFRA21-1為3.12 mmol/L。腹部CT及頭部MRI未見明顯異常。為進一步明確腫瘤的組織學類型及來源行免疫組織化學染色，食管中段活檢腫瘤組織細胞示CK7（-），CK20（-），TTF-1（-）；支氣管右下葉背段活檢腫瘤組織示CK7小灶區(qū)（+），CK20（-），TTF-1灶性少數(shù)細胞（+），免疫組織化學染色提示腫瘤來源于肺可能性大（圖3）。診斷為右肺鱗癌伴右肺門、縱隔淋巴結、食管轉移T4N3M0 IIIb期?；颊邿o手術指征遂轉入腫瘤科，給予TP方案（紫杉醇+順鉑）化療4周期后評價療效為進展。因放療風險患者拒絕行放射治療，治療方案改為培美曲塞，化療2周期無效后改為口服厄洛替尼（特羅凱）治療，目前已隨訪6個月患者仍生存。

圖 1 胃鏡及纖維支氣管鏡檢查。A：胃鏡查見食管中段處粘膜隆起，表面粘膜破潰；B：纖維支氣管鏡檢查見右下葉背段支氣管開口菜花樣新生物。Fig 1 Gastroscope and Fiberoptic bronchoscopy. A:Gastroscope: the mucosal bulge with ulceration in the middle esophagus; B: Fiberoptic bronchoscopy:neoplasm like cauliflower in the lower right dorsal segment of bronchus.

圖 2 胸部CT。A：右肺門、縱隔淋巴結增大融合；B：食管中下段管壁增厚。Fig 2 Computed tomography of the chest. A: The fused enlargement of lymph nodes in right hilar and mediastinum; B: The thickened wall of lower esophagus.

圖 3 支氣管右下葉背段活檢組織免疫組化染色（SABC, ×200）。A：CK7小灶區(qū)（+）; B：CK20（-）; C：TTF-1灶性（+）。Fig 3 Immunohistochemistry of the tissue section of the lower right dorsal bronchus（SABC, ×200). A: CK7 (focal positive); B: CK20(-); C: TTF-1 (focal positive).

2 討論

原發(fā)性支氣管肺癌是目前全世界最常見的惡性腫瘤，流行病學研究[1]顯示其發(fā)病率及死亡率均居全球惡性腫瘤首位。近年來我國的肺癌發(fā)病率仍呈上升趨勢。該病臨床表現(xiàn)復雜，早期缺乏典型癥狀，容易延誤診斷，大多數(shù)患者確診時已失去手術機會。Spiro等[2]認為詳細研究肺癌患者首發(fā)癥狀對早期診斷有重要意義，肺癌患者發(fā)病之初多出現(xiàn)呼吸道相關癥狀，最常見為咳嗽（8%-75%）、氣促（3%-60%）、胸痛（20%-49%）及咯血（6%-35%），消瘦、乏力等非特異性癥狀也較為常見，少部分患者出現(xiàn)轉移病灶引起的首發(fā)癥狀如骨痛等，僅有＜2.2%的肺癌患者會出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，且多于疾病后期出現(xiàn)，是病情進展的表現(xiàn)。另有學者[3-6]進行大量病例分析后發(fā)現(xiàn)，肺癌患者病程中出現(xiàn)吞咽困難的原因最常見為縱隔腫瘤外壓食管，其次是頸部淋巴結轉移壓迫上段食道，較少見的是前縱隔放射治療后引起。此外有學者[6,7]補充了另外5種較為罕見的原因：腦轉移、消化道轉移、系統(tǒng)性病變如皮肌炎累及食道、口咽部及食道真菌感染和二重癌。

本例患者發(fā)病時吞咽困難為唯一癥狀，首診時胃鏡活檢示鱗狀細胞癌，以食管癌收住院，隨后行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，活檢為鱗狀細胞癌，胸部CT提示縱隔腫塊，考慮肺癌可能性大。但鑒別診斷仍需病理免疫組化分析。TTF-1是一種核轉錄因子，TTF-1蛋白在甲狀腺濾泡上皮細胞、肺的細支氣管上皮和II型肺泡上皮中表達，特異性表達于肺癌及甲狀腺癌組織[8]。CK7是一種堿性角蛋白，主要在肺、乳腺、子宮內膜等正常組織及腫瘤組織中表達，CK20是一種酸性角蛋白，表達于胃腸道、膽道、尿道的正常組織及腫瘤組織[9]。文獻[10-12]報道利用TTF-1、CK7和CK20三種蛋白的不同表達情況可較為準確的鑒別肺原發(fā)性癌及轉移性癌，如CK7（+）伴TTF-1（+）高度提示肺原發(fā)性癌，CK7（-）、CK20（+）伴TTF-1（-）提示為肺轉移性癌，且多來源于消化道腫瘤轉移，而CK7（+）、TTF-1（-）時考慮肺轉移性乳腺癌可能性大。本例患者所取兩處組織的免疫組化檢測結果有差異，食管中段活檢組織腫瘤細胞CK7（-）、CK20（-）、TTF-1（-）；支氣管右下葉背段活檢組織腫瘤細胞CK7小灶區(qū)（+）、CK20（-）、TTF-1灶性少數(shù)細胞（+），考慮為腫瘤細胞本身的異質性及免疫組化實驗組織處理條件不同造成，肺轉移性癌的可能性較小，結合臨床其它證據(jù)最后診斷為原發(fā)性支氣管肺癌。

本例患者沒有肺癌典型臨床表現(xiàn)，以吞咽困難就診，最終通過CT、纖維支氣管鏡及病理活檢免疫組化分析后確診為原發(fā)性支氣管肺癌。原發(fā)性支氣管肺癌缺乏特異性癥狀，尤其是縱隔型肺癌常有吞咽困難的癥狀，所以在腫瘤診斷過程中需充分掌握影像學資料，另外利用免疫組化鑒別腫瘤組織來源在診斷中也有極其重要的作用。