江婷，劉成程，陳冬梅

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2009級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，遼寧 沈陽(yáng) 110034;2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室)

TORCH，TO(Toxoplasma)即弓形蟲，R(Rubella virus)即風(fēng)疹病毒，C(Cytomegalovirus)即巨細(xì)胞病毒，H(Herpes simplex virus)即單純皰疹病毒，4種病原體的縮寫形式，是目前已知的最主要的先天性致畸微生物［1］。TORCH綜合征患者引起孕婦流產(chǎn)、死胎，患兒勉強(qiáng)出生后有嚴(yán)重的智力障礙，生活不能自理，并伴有復(fù)雜的心血管病，需要家人的長(zhǎng)期照顧，給家庭造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)優(yōu)生優(yōu)育與人口素質(zhì)也構(gòu)成極大的威脅，因此它的感染診治工作已引起醫(yī)護(hù)人員的普遍關(guān)注。盡管孕期TORCH血清學(xué)篩查結(jié)果陽(yáng)性并不代表一定需要終止妊娠，但能夠提示其危險(xiǎn)性，提早采取措施，以避免新生兒各種先天性疾病的發(fā)生，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。

國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用TORCH 4項(xiàng)的IgM進(jìn)行篩查，但I(xiàn)gM抗體試驗(yàn)影響因素較多，且國(guó)內(nèi)人群TORCH各項(xiàng)目IgM陽(yáng)性率都不高，單純使用IgM篩查容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。IgG試驗(yàn)對(duì)于排除IgM試驗(yàn)假陽(yáng)性有極大幫助［2］。另外，進(jìn)年來(lái)隨著生活方式的多樣化，HSVⅠ生殖道感染的比例在逐年增加，英美等國(guó)家HSVⅠ的感染率占生殖器皰疹的20%以上。而不加區(qū)分HSVⅠ和HSVⅡ的篩查方法極易造成孕婦圍產(chǎn)期未經(jīng)鑒別的HSV感染，給新生兒造成潛在嚴(yán)重危害。因此，為獲得更加準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行10項(xiàng)TORCH篩查是必要 的，包 括 TOX－IgM/IgG、RV－IgM/IgG、CMVIgM/IgG、HSVⅠ－IgM/IgG、HSVⅡ－IgM/IgG。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2月，在杭州市迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心做10項(xiàng)TORCH檢測(cè)的孕婦800例。

1.2 標(biāo)本采集及檢驗(yàn)方法 各合作醫(yī)院采集待檢婦女靜脈血2 ml，分離其血清，于－20℃冰箱保存，于第2日在本檢驗(yàn)中心檢測(cè)。采用邁康準(zhǔn)TMTORCH－IgM/IgG酶聯(lián)免疫試劑盒 (美國(guó) Trinity Biotech公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)步驟 (1)稀釋：IgG，樣本、標(biāo)準(zhǔn)品與稀釋液1：20稀釋;IgM，樣本、標(biāo)準(zhǔn)品與稀釋液1：80稀釋。 (2)洗液配制：將濃縮沖洗液(50ml)用去離子化水稀釋為1.0 L沖洗液，搖勻。(3)加樣：每項(xiàng)設(shè)2孔校準(zhǔn)品，在相應(yīng)微孔中加入100 μl稀釋后的校正劑及孕婦血清標(biāo)本，室溫避光孵育 (25±5)min。(4)洗滌：全自動(dòng)洗板機(jī)清洗5次 (洗液自配)，拍干;(5)加反應(yīng)物：每孔加酶結(jié)合物100 μl室溫避光 (25±5)min，洗滌;每孔加底物液100 μl室溫避光 (10±5)min;每孔加終止液100 μl。(6)讀取：用全自動(dòng)酶標(biāo)儀在450/620 nm讀OD值。

1.4 結(jié)果計(jì)算 平均校正OD值=兩個(gè)校正OD值之和/2;矯正因子：標(biāo)于校正品瓶外用于平衡因溫度及計(jì)時(shí)所造成的誤差。臨界值=平均校正OD值×矯正因子。ISR值=孕婦標(biāo)本OD值/臨界值。ISR值≤0.90(－);0.91～1.09可疑;≥1.10(+)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)測(cè)定結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算各項(xiàng)陽(yáng)性率。

2 結(jié)果

2.1 800例孕婦血清標(biāo)本TORCH 10項(xiàng)陽(yáng)性率(表1)

表1 TORCH10項(xiàng)陽(yáng)性率比較

2.2 TORCH 10項(xiàng)檢查存在4種篩查結(jié)果 (表2)

表2 TORCH10項(xiàng)檢查4種篩查結(jié)果的比較

3 討論

TORCH感染在圍生醫(yī)學(xué)中稱為TORCH綜合征，其感染呈世界性分布。婦女妊娠期間由于內(nèi)分泌的改變及免疫功能下降，T淋巴細(xì)胞免疫功能減弱而易發(fā)生原發(fā)感染，同時(shí)既往受過(guò)感染的孕婦體內(nèi)潛伏的病毒也易被激活而導(dǎo)致復(fù)發(fā)感染，造成流產(chǎn)、死胎及胎兒缺陷等系列臨床不良癥狀［3］。血清中的IgM抗體在感染早期 (感染后4～7 d)出現(xiàn)，存在約2～3個(gè)月，故IgM抗體陽(yáng)性表明正在發(fā)生感染;而血清中IgG抗體出現(xiàn)較晚(＞14 d)，在血清中可存在數(shù)年至數(shù)十年。

TOX病是一種人畜共患性寄生蟲病，也是一種常見(jiàn)的胎兒宮內(nèi)感染性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為無(wú)腦兒、腦積水、腦內(nèi)鈣化，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等［4］。弓形蟲的主要宿主為貓、犬等。世界上不同國(guó)家和地區(qū)TOX感染率有很大的差別，其感染率與衛(wèi)生條件、生活條件、職業(yè)等因素有關(guān)［5］。我國(guó)各地孕婦感染率為4%～10%，但近年來(lái)，由于我國(guó)家庭飼養(yǎng)寵物數(shù)目的增多，感染率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，在妊娠早、中、晚期孕婦感染率分別為17%、25%和65%［6］。而在我們的調(diào)研中，杭州及周邊城市孕婦的既往感染率為1%，新近感染率為0.13%，均明顯低于全國(guó)平均感染率水平。

RV感染是一種經(jīng)呼吸道傳播、臨床癥狀輕微、預(yù)后良好、易被忽視的急性病毒性傳染病。妊娠初期罹患RV感染，母體血液中的病毒可通過(guò)胎盤感染胎兒，常導(dǎo)致新生兒白內(nèi)障、小眼球癥、重聽、心臟病和小頭癥等先天性異常，如在孕初16周內(nèi)感染RV，則發(fā)病率達(dá)80%［7］。婦女RV再感染也可引起胎兒的先天性風(fēng)疹綜合征 (Congenital rubella syndrome，CRS)，但十分少見(jiàn)。杭州及周邊地區(qū)RV的既往感染率為85.75%，新近感染率為1.13%。孕早期感染RV對(duì)胎兒影響很大：在孕8周內(nèi)，CRS發(fā)生率為85%，9～12周為52%，而20周以后就很罕見(jiàn)［8］，因此，須早期診斷及干預(yù)。美國(guó)自從風(fēng)疹疫苗被廣泛應(yīng)用以來(lái)，CRS已降為每100萬(wàn)活產(chǎn)嬰只有1例［9］。建議對(duì)RV－IgG陰性婦女 (易感者)進(jìn)行婚前風(fēng)疹疫苗接種，以預(yù)防新生兒CRS。

CMV是最常見(jiàn)的先天性宮內(nèi)感染的因素，人是CMV的惟一宿主。它是引起圍產(chǎn)期感染較重、較常見(jiàn)的病原體，發(fā)生率占全部活產(chǎn)兒的1.0%［10］。成人的感染率＞90%，絕大多數(shù)為隱性感染，只有嬰幼兒感染者易發(fā)病。我國(guó)孕婦CMV的既往感染率普遍高于發(fā)達(dá)國(guó)家，沈陽(yáng)、上海和武漢分別為96.7%、91.4%和79.5%［11］，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明杭州地區(qū)既往感染率為98.25%，新近感染率為0.38%，這說(shuō)明CMV感染與地區(qū)、生活習(xí)慣及人口密度不同等有較大關(guān)系，而孕婦在妊娠前存在的CMV特異性IgG抗體僅能夠提供部分保護(hù)作用。

HSV分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型多見(jiàn)于原發(fā)感染，有20～40%患者發(fā)生唇皰疹，由口腔、呼吸道途徑傳播。我們的調(diào)查結(jié)果顯示：杭州及周邊地區(qū)Ⅰ型的既往感染率為97.5%，新近感染率為0.5%;Ⅱ型可引起繼發(fā)性感染，主要感染生殖器和腰以下皮膚黏膜，以性接觸為主要傳播途徑。我們的調(diào)查結(jié)果顯示：杭州及周邊地區(qū)Ⅱ型的既往感染率為12.13%，新近感染率為0.13%。由以上可見(jiàn)孕婦容易發(fā)生Ⅰ型感染。Ⅰ型感染多見(jiàn)于原發(fā)性，可引起嬰兒眼角膜結(jié)膜炎和皮膚水皰并且感染后增加了圍生兒死亡率［12］。

針對(duì)TORCH10項(xiàng)檢查有4種篩查結(jié)果及解釋：(1)IgG(+)IgM(－)：曾經(jīng)感染過(guò)或接種過(guò)疫苗，已產(chǎn)生免疫力，胎兒感染的可能性很小。危險(xiǎn)性低，無(wú)需進(jìn)一步處理。(2)IgG(－)IgM(－)：孕婦為易感人群。妊娠期最好重復(fù)IgG檢查，觀察是否陽(yáng)轉(zhuǎn)。 (3)IgG(+)IgM(+)：孕婦可能為原發(fā)性感染或再感染，危險(xiǎn)性高。應(yīng)同時(shí)采取其它檢測(cè)方法 (如PCR)來(lái)進(jìn)一步確診，若其他方法檢測(cè)結(jié)果顯示近期感染指標(biāo)仍舊為陽(yáng)性、B超顯示胎兒情況不佳，應(yīng)終止妊娠。 (4)IgG(－)IgM(+)：近期感染過(guò)或?yàn)榧毙愿腥荆部赡苁瞧渌蓴_因素造成的IgM假陽(yáng)性，需2周后復(fù)查，如IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)，為急性感染，否則判斷為假陽(yáng)性。我們的調(diào)查結(jié)果顯示：對(duì)于 RV、CMV、HSV三項(xiàng)中IgM陽(yáng)性的孕婦IgG結(jié)果大多陽(yáng)性，應(yīng)建議隨訪定期復(fù)查;對(duì)于IgG(－)IgM(+)也應(yīng)建議隨訪，定期復(fù)查，排除假陽(yáng)性的可能。

TORCH檢測(cè)中單純檢測(cè)IgM，往往會(huì)忽略感染者到底是原發(fā)性還是復(fù)發(fā)期和恢復(fù)期，由于感染階段不同，治療手段也有很大的差異，因此，同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG非常必要。

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