傅聿銘

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外一科，鄭州 450052）

膽結(jié)石又叫膽系結(jié)石，是膽道系統(tǒng)常見的疾病，膽結(jié)石又可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等[1]，膽結(jié)石一般都是預(yù)防性治療，但出現(xiàn)急性發(fā)作情況下，可采用保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療主要是口服溶石藥物、消炎利膽片等進(jìn)行治療[2]，手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除含有結(jié)石的膽囊、探查膽管取石、腹腔鏡微創(chuàng)取膽囊、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取膽管結(jié)石、體外沖擊碎石等多種方法[3]。其中有效率最高的仍為手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)為開腹手術(shù)，并發(fā)癥較多。本臨床實(shí)驗(yàn)就針對微創(chuàng)術(shù)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的療效進(jìn)行探討和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年至2010年入我院的68例膽結(jié)石患者入組，所有患者術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)合并有其他臟器的疾病。經(jīng)過B超、CT、MRI、ERCP檢查確診為膽道結(jié)石。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組36例，膽囊結(jié)石11例，膽囊并膽管結(jié)石22例，膽總管結(jié)石3例，男14例，女性22例，年齡范圍為24～59歲，平均年齡為（41±4.9）歲；傳統(tǒng)開腹手術(shù)組32例，男12例，女20例，膽囊結(jié)石8例，膽囊并膽總管結(jié)石20例，膽總管結(jié)石4例，年齡范圍為27～62歲，平均年齡為（45±7.0）歲。所有患者在手術(shù)前均經(jīng)過1周以內(nèi)的抗炎、保肝治療。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式：術(shù)前禁飲、禁食，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，進(jìn)行膽道造影術(shù)，確定具體的位置、數(shù)量等。手術(shù)當(dāng)日讓患者取臥位頭高腳底位，全麻建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg之間，在臍右側(cè)5～10 mm Trocar為置鏡孔，在右側(cè)縮骨中線、腋前線、劍突下依次制3個(gè)Trocar，作為腹腔鏡和膽道鏡的操作孔；針對單純膽囊結(jié)石的患者，腹腔鏡經(jīng)膽囊底部穿刺經(jīng)膽囊內(nèi)的膽汁吸凈，在膽囊底部切開5～10 mm的切口，將膽道鏡探入取出膽囊內(nèi)的結(jié)石，確保膽囊內(nèi)的結(jié)石清理干凈后，將膽囊切口進(jìn)行縫合，后抗生素及生理鹽水沖洗腹腔，拔出各個(gè)切口的Trocar，引流管腹腔引流，縫合肌肉皮膚。針對膽管結(jié)石的患者，在分離出膽囊管口打結(jié)，根據(jù)起哈氏袋分辨出膽總管，用電刀縱行剪開膽總管前臂0.5～1 cm，將溢出的膽汁吸凈，放置膽道鏡，用取石網(wǎng)將膽管內(nèi)的結(jié)石取干凈，然后用可吸收線將膽管縫合，常規(guī)放置T型管進(jìn)行腹腔引流。4周后進(jìn)行T管造影，若無明顯情況，則可拔出引流管。開腹手術(shù)方式：常規(guī)手術(shù)方式，切除膽囊，切開膽總管，取出結(jié)石，行T型管引流，4周左右行T管造影，若通暢則拔出T型管。術(shù)后當(dāng)天可靜滴適量的止血藥，預(yù)防性的使用抗生素，若疼痛明顯可給予止痛對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)過程中出血量的多少，手術(shù)消耗時(shí)間，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、腸排氣的時(shí)間，切口感染的情況以及住院總時(shí)間，隨訪1～2年，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，率的檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡和膽道鏡組成功例數(shù)為31例，術(shù)后B超未見有殘余結(jié)石影；開腹組術(shù)后4周，T管造影可見有2例有殘余結(jié)石影，后期再行膽道鏡取石。隨訪1～2年后，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的患者。出血量的多少，手術(shù)消耗時(shí)間，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、腸排氣的時(shí)間，切口感染的情況以及住院總時(shí)間情況的比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

3 結(jié)論

膽結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，目前外科的治療方式主要有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除膽囊，切開膽管取石，后用T型管引流；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡聯(lián)合使用取石，后用T型管引流[4]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，給患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)上造成了一定負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了腹腔鏡和膽道鏡，經(jīng)過研究者的不斷試驗(yàn)和臨床研究，現(xiàn)在腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)已有了很大的提高[5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療結(jié)石有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，膽總管的管徑不能＜6 mm，并且膽管內(nèi)結(jié)石＞9個(gè)，若膽管較細(xì)，術(shù)后容易引起膽管狹窄，并且適用于那些年老體弱、不能開腹手術(shù)者[6]。本實(shí)驗(yàn)中可以看出腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)后為發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石影，開腹手術(shù)3周后有2例發(fā)現(xiàn)有殘余石影，并且兩組術(shù)中出血量比較，聯(lián)合組要小于開腹組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＜0.05），聯(lián)合組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)較少，并且腸排氣時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹組（P＜0.05），因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)手術(shù)傷口較小，創(chuàng)可貼即可貼住，相比較開腹手術(shù)3～5 cm的手術(shù)傷口感染率明顯降低（P＜0.05），患者術(shù)后恢復(fù)較快，總住院時(shí)間均數(shù)為6 d左右，開腹組的為15 d左右，明顯低于開腹組的住院時(shí)間（P＜0.05）。從實(shí)驗(yàn)中可以看出，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石在與傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間相似的基礎(chǔ)上，有出血量少，創(chuàng)傷小，切口感染率小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

所以，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石是切實(shí)可行的，這種方案安全性較高，減少了術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率，但是需要遵守手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。

[1] 秦明放,趙宏志,王慶勾,等.肝外膽管結(jié)石的系列化治療方案研究[J].肝膽外科雜志,2006,12(1)：24-26.

[2] 陳學(xué)敏,孫冬林,薛 衛(wèi).纖維膽道鏡輔助下膽總管探查一期縫合56例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2007,16(7)：710-711.

[3] 陳安平,趙 聰,肖 宏,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)1 207例[J].中華肝膽外科雜志,2008,14：279-280.

[4] 賴智德,王耀東,何利平,等.聯(lián)合腹腔鏡、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].臨床外科雜志,2005,13(12)：758-760.

[5] 黃昌州,胡 海,趙中辛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國普通外科雜志,2008,17(2)：114-116.

[6] 江克翔,胡國治.手術(shù)治療肝膽管結(jié)石256例總結(jié)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(4)：386-387.