李向尊

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院，北京 101400）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectop ic pregnancy）。依據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠。腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠；異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。其發(fā)病原因主要為：（1）輸卵管炎。（2）輸卵管手術(shù)史。（3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常。（4）輔助生殖技術(shù)。（5）避孕失敗。（6）其他，周圍腫瘤壓迫，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻，輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性[1]。

近年來國內(nèi)外報道輸卵管妊娠發(fā)生率均呈逐年上升趨勢，而輸卵管妊娠合并人工流產(chǎn)史也呈上升趨勢，輸卵管妊娠合并不同程度的盆腔粘連概率有明顯差異[2]。本文通過對308例輸卵管妊娠患者的腹腔鏡手術(shù)回顧性分析，探討輸卵管妊娠患者與人工流產(chǎn)史的相關(guān)因素的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月至2010年12月在本院接受腹腔鏡手術(shù)的輸卵管妊娠的患者308例，以是否有人工流產(chǎn)史分為兩組，年齡20～43歲，平均（32.45±4.28）歲。兩組平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

（1）病史采集：患者術(shù)前均經(jīng)過詳細的病史詢問，包括是否結(jié)婚、有無婚前性行為、平素月經(jīng)是否規(guī)則、有無痛經(jīng)、孕產(chǎn)史及人工、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)或引產(chǎn)，是否上節(jié)育環(huán)、既往是否接受過盆腹腔手術(shù)。（2）腹腔鏡下盆腔粘連度評定和分組：按孫愛軍所述的分類標準，根據(jù)術(shù)中檢查盆腔的粘連致密程度、范圍、有無子宮直腸窩封閉、雙側(cè)卵巢輸卵管是否與周圍組織粘連、輸卵管是否閉鎖，將盆腔情況分為輕度粘連、中度粘連和重度粘連[3]。腹腔鏡探查是目前子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法[4]，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷同時有病理支持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS l7.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。

2 結(jié)果

各組既往人工流產(chǎn)史與盆腔粘連情況的相關(guān)性：兩組人群年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有人工流產(chǎn)史的輸卵管妊娠患者盆腔粘連（中-重度）發(fā)生率顯著高于無人工流產(chǎn)組（P＜0.05）；盆腔炎性疾患發(fā)生率有流產(chǎn)史組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；盆腹腔手術(shù)史發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；節(jié)育環(huán)發(fā)生率對照組顯著高于人工流產(chǎn)史組（P＜0.05）；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率有人工流產(chǎn)史組高于對照組（P＜0.05）；對照組中宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管形態(tài)異常者發(fā)生率均高于有人工流產(chǎn)史組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 既往有人工流產(chǎn)史組與盆腔粘連程度的相關(guān)性與對照組比較（n）

3 討論

輸卵管妊娠的病因：近年來異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢，而絕大多數(shù)為輸卵管妊娠[5]，盆腔炎性疾病后遺癥即盆腔粘連與輸卵管妊娠發(fā)生有著顯著的相關(guān)性，有慢性盆腔炎病史者輸卵管妊娠危險系數(shù)增加[6]。輸卵管妊娠與生殖器炎癥關(guān)系非常密切，任何病原體引起的生殖道感染大多數(shù)均可累及輸卵管，造成輸卵管炎癥以及輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎、粘連、瘢痕、狹窄、傘端閉鎖及卵巢輸卵管粘連。輸卵管炎癥可使輸卵管皺褶粘連致輸卵管阻塞，內(nèi)膜纖毛常有缺損，肌肉蠕動能力降低，影響孕卵移行，延遲或制受精卵進入官腔。人工流產(chǎn)后常發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，文獻報道發(fā)生率為4.4%，系人工流產(chǎn)和生殖器炎癥促成內(nèi)膜移植到卵巢子宮肌層，輸卵管間質(zhì)部，子宮內(nèi)膜替代部分輸卵管內(nèi)膜及卵巢同樣可供受精卵的種植而致異位妊娠[7]。在輸卵管通暢的前提下，周圍粘連妨礙孕卵進入子宮腔，也可致異位妊娠。放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)后的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)產(chǎn)生非細菌性的炎癥反應(yīng)，宮腔內(nèi)白細胞及巨噬細胞大量聚集，將改變宮內(nèi)環(huán)境，阻礙孕卵著床，而白細胞和巨噬細胞雖能吞噬精子而減少受孕機會，但并不是完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床。因此，使用IUD者一旦妊娠，則發(fā)生異位妊娠的機會相對增加。

盆腔粘連的病因和相關(guān)因素：盆腔粘連的形成是盆腔腹膜對損傷的過度生理反應(yīng)，與腹膜內(nèi)纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解之間的不平衡有關(guān)。盆腔粘連導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)改變，干擾輸卵管拾卵和受精卵的運輸功能，是輸卵管妊娠發(fā)生的重要原因之一[8]。盆腔粘連是感染、異物反應(yīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔手術(shù)等的后遺癥。本分析結(jié)果顯示，既往流產(chǎn)史組的盆腔粘連發(fā)生率顯著高于對照組，說明宮腔操作史和流產(chǎn)史可增加盆腔炎、盆腔粘連的風(fēng)險，增加輸卵管妊娠的發(fā)生率。腹腔鏡下診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率人工流產(chǎn)史組發(fā)生率高于對照組，說明人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與輸卵妊娠密切相關(guān)。Witz等報道，子宮內(nèi)膜異位癥在人群中的患病率約為5%，而在不育婦女中發(fā)病率高達30%[9]。本結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高于對照組。

人工流產(chǎn)與盆腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥：在人工流產(chǎn)手術(shù)中過程中一旦發(fā)生組織損傷，條件致病菌迅速繁殖，形成缺氧狀態(tài)，厭氧菌隨之增殖，感染由之發(fā)生，且多為混合性感染，引起官腔內(nèi)感染及輸卵管炎，使輸卵管充血，水腫，出血壞死，輸卵管增殖或肉芽組織增生，使輸卵管管腔狹窄或閉塞，卵細胞運輸障礙增加輸卵管妊娠的發(fā)生機率。目前越來越多的證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜異位癥與子宮內(nèi)膜逆流進入盆腔有密切的關(guān)系，并已經(jīng)在動物實驗中獲得成功[10]，人工流產(chǎn)吸宮時宮內(nèi)負壓可以引起子宮血液及蛻膜倒流入腹腔，使子宮內(nèi)膜種植在卵巢、輸卵管、子宮直腸陷凹及盆腔其他部位，形成子宮內(nèi)膜異位癥而增加輸卵管妊娠的發(fā)生機率。

降低輸卵管妊娠發(fā)生率：通過本文的分析，輸卵管妊娠在有人工流產(chǎn)史的患者中發(fā)生率顯著升高。而輸卵管妊娠與盆腔粘連有明確的相關(guān)性，盆腔粘連在人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生盆腔炎性疾患的人群中發(fā)病率明顯高于對照組。同時人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥與輸卵管妊娠也有密切的關(guān)系。因此，人流術(shù)操作應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)范，擴宮頸要按號逐一擴張使用擴宮器，選擇合適的吸管及負壓，吸引時負壓不宜過高，不宜過度吸刮，吸管進出宮頸口時應(yīng)停止負壓，以降低子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生機率；宮頸管內(nèi)不作吸刮，盡量減少進出宮腔的次數(shù)，盡可能縮短手術(shù)時間，鉗夾妊娠產(chǎn)物時動作要輕柔，準確，防止損傷子宮肌壁，術(shù)后注意休息，預(yù)防性抗感染，禁性生活1個月，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷面積及盆腔臟器的損傷，盡量降低術(shù)后盆腔感染的機會；做好婦女保健工作，采取有效的避孕措施，盡量減少意外妊娠次數(shù)。作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對該病的警惕性，對育齡婦女做宣傳工作，使其在避孕方法選擇和知識掌握程度上進一步提高；推廣規(guī)范化的人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)及隨訪工作。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們對健康特別是生殖健康需求及認識的提高，降低人工流產(chǎn)次數(shù)及術(shù)后盆腔炎性疾病的發(fā)生率，以使婦女的生殖健康得到越來越完善的保障。而人工流產(chǎn)術(shù)后積極預(yù)防性應(yīng)用抗生素能否降低盆腔炎性疾患的發(fā)生率，尚需科學(xué)的臨床研究認證，不能盲目甚至濫用抗生素，濫用抗生素將會將使人群產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致細菌及其它病原的感染，出現(xiàn)難治性的疾患。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,1：105-110.

[2] 林雪梅.異位妊娠病因分析及早期診斷[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(1)：27-30.

[3] 孫愛軍,黃 堅,周遠征,等.不孕患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素探討[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(3)：145-149.

[4] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,1：328-329.

[5] Shaw JL,Dey SK,Critchley HO,et al.Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy[J].Hum Reprod Update,2010,Jul-Aug,16(4)：432-444.

[6] Kazandi M,Turan V.Ectopic pregency：risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic preganacy[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2011,38(1)：67-70.

[7] 陳 麗.生育前人工流產(chǎn)與宮外孕關(guān)系的分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(1)：126-127.

[8] 王 麗,王國華,穆衛(wèi)紅,等.盆腔粘連形成的新進展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(5)：317-320.

[9] Carta G,Cerrone L,LovenittiP.Postoperative adhesion in gynecologic surgery with hyaluronic acid[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2004,31(10)：39-41.

[10] Giudice LC,Kao LC.Endometriosis[J].Lancet,2004,364：1 789-1 799.