鄒祖良

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510370）

脊柱創(chuàng)傷可發(fā)生于椎體的任何一個部分，常因其不穩(wěn)定性及爆裂骨塊入椎管等導(dǎo)致脊髓的損傷，神經(jīng)功能受損等嚴(yán)重的后果，其外科治療的重點在于重建以及保證脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)并維持脊柱的正常序列，防止對脊髓造成進一步的損傷，并防止后凸畸形及遲發(fā)型癱瘓等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。植骨的優(yōu)良程度、減壓是否充分以及固定是否堅強直接決定了脊柱椎體骨折的治療效果及遠(yuǎn)期療效。本文將回顧分析2007年12月至2009年12月于我院就診的94例患者的臨床資料，所有病例均采用經(jīng)后路椎弓根植骨及釘棒固定并結(jié)合椎管減壓予以治療，現(xiàn)將其研究結(jié)果對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月至2009年12月于我院就診的94例經(jīng)后路椎弓根植骨及釘棒固定并結(jié)合椎管減壓治療的患者，其中男56例，女38例；年齡21～70歲，平均（36.5±2.1）歲。其中本組研究中脊柱損傷原因有墜落損傷（52例），車禍損傷（26例），暴力損傷（8例），顛簸損傷（5例）以及重物砸傷（3例）。骨折傷及節(jié)段有：第11胸椎（7例），12胸椎（38例），第1腰椎（41例）以及第2腰椎（8例）。根據(jù)Magral分型，本組病例共有壓縮型骨折34例，爆裂型骨折44例，骨折脫位13例，旋轉(zhuǎn)脫位或側(cè)方壓縮型骨折3例。其中合并神經(jīng)損傷者65例。

1.2 方法

患者取俯臥位，給予全麻，后正中切口，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果以受傷椎體為中心作切口，切開皮膚、皮下組織等，充分暴露受傷椎體的椎板、關(guān)節(jié)突等及其上下兩椎體的椎板、關(guān)節(jié)突以及橫突根部，準(zhǔn)確選定椎弓根的進入位置，緩慢插入特制的刻度椎體導(dǎo)針，掌握好水平面角以及矢狀面角，正切面垂直，胸椎向內(nèi)傾斜10°以下，同時應(yīng)在C臂X線機透視指引下對進針部位及進針深度予以微調(diào)，直至準(zhǔn)確進針，并利用椎弓根錐將其釘?shù)肋M一步擴大，根據(jù)情況將適當(dāng)直徑和長度的椎弓根螺釘準(zhǔn)確擰入[2]。并通過椎弓根孔道將取自髂骨或椎板骨所制成的骨泥準(zhǔn)確植入椎體內(nèi)，本組對象的植骨量為3～9 mL。并植入適宜長度并已進行預(yù)彎后的縱向連接桿于螺釘?shù)腢型槽內(nèi)，根據(jù)生理彎曲予以旋轉(zhuǎn)，安裝螺母及保險帽，并根據(jù)情況對其血腫、骨塊等予以清除，減壓充分后直視下?lián)伍_復(fù)位，并在透視指引下行軸向牽引復(fù)位，直至恢復(fù)椎體的前后高度以及椎間隙高度，在確定復(fù)位良好并已充分減壓后予以釘棒系統(tǒng)固定。對于A1型骨折，因其椎板后緣的完整性，椎板不必切除，可直接撐開并予以復(fù)位。而對椎管出現(xiàn)明顯占位者（椎管占位＞50%）的爆裂型骨折以及伴隨有脊髓損傷的脊柱骨折和/或脫位，則需對其進行全椎板的切除，以進一步達(dá)到減壓及復(fù)位的效果。手術(shù)治療同時還應(yīng)對其神經(jīng)組織（包括脊髓、神經(jīng)根等）損傷情況、椎間盤的受損情況、以及后縱韌帶和前、中柱的損傷情況予以探查并結(jié)合影像學(xué)檢查予以診治；若出現(xiàn)神經(jīng)根受壓情況，則應(yīng)對其神經(jīng)根予以松解；若其椎間盤發(fā)生外傷性突出，則直接摘除椎間盤；若出現(xiàn)骨折塊侵入椎管造成占位者，則直接將其骨塊擊打頂回復(fù)位，同時還應(yīng)保證其椎體后方的平整度[3]。術(shù)后臥床2～3周后，可佩帶腰圍（根據(jù)情況堅持佩帶3～6個月）進行床下活動，并可開展背肌鍛煉，加強康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)注意維持脊柱的后伸位。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例均于術(shù)前、術(shù)后即刻及后續(xù)的隨訪中（重點末次隨訪）行X線、CT及MRI檢查，測量并比較患者傷椎椎體前后緣壓縮率、Cobb角，并觀察患者術(shù)后神經(jīng)功能、以及脊柱活動度等功能的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料均采用SPSS 18.0軟件包做統(tǒng)計分析。樣本均數(shù)資料比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后94例患者影像學(xué)測量指標(biāo)比較（見表1）

表1 手術(shù)前后94例患者影像學(xué)測量指標(biāo)比較（，%）

表1 手術(shù)前后94例患者影像學(xué)測量指標(biāo)比較（，%）

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手術(shù)順利，術(shù)后切口無感染。所有患者均獲隨訪24～48個月，平均28個月。術(shù)后18個月至24個月，出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥共3例，其中1例因其骨折塌陷達(dá)到了50%以上，而需要再次予以復(fù)位植骨釘棒固定治療，1例是斷釘未能取出，還有1例則是因其螺釘松動需將其取出，所有患者經(jīng)過再次治療后均獲治愈，并未出現(xiàn)明顯的椎體再壓縮等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后即刻檢查以及末次隨訪時的檢查結(jié)果顯示患者傷椎椎體前后緣壓縮率、椎管侵占率以及Cobb角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后各隨訪時間點間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 所有病例脊髓神經(jīng)功能較術(shù)前均有1～4級提高，其中術(shù)前A級恢復(fù)至B和C級各2例，恢復(fù)至D級1例；B級恢復(fù)至C級、D級及E級分別為3例、7例和5例；C級恢復(fù)至D和E級分別為4例和16例；D級恢復(fù)至E級共16例。隨訪結(jié)束后，參照楊飛等標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)效果[4]，所有病例中獲優(yōu)50例，良30例，中9例，差5例。本組手術(shù)治療結(jié)果其優(yōu)良效果達(dá)到了85.1%。

3 討論

椎弓根釘棒系統(tǒng)可通過前、后縱韌帶的軸向牽引使其生理前凸得以恢復(fù)，并能夠使椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位，加上其擁有堅強的固定作用，能很好的恢復(fù)及維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，已成為外科治療脊柱創(chuàng)傷脊柱內(nèi)固定治療方法的首選材料。在采用釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定治療脊柱創(chuàng)傷時應(yīng)注意以下幾點：首先，術(shù)前應(yīng)充分利用CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，對其受傷椎體及其上下椎體的損傷情況予以準(zhǔn)確判斷，并測量上述各椎體的椎弓根橫徑及其傾斜角度，術(shù)中通過橫突和下關(guān)節(jié)突以及與椎弓根間的解剖關(guān)系等對其進針位置及其方位進行準(zhǔn)確定位。其次，釘棒復(fù)位時應(yīng)依據(jù)椎體后凸和/或側(cè)凸的受損情況，由助手利用徒手由患者的背部向前適度用力或由凸側(cè)向凹側(cè)用力將其復(fù)位，若出現(xiàn)明顯壓縮，則選用撐開器將其撐開復(fù)位，術(shù)中進行以上所有的復(fù)位操作均須在C臂X線機透視指引下進行，并實時監(jiān)測錐體的高度，椎間隙的高度、以及椎體后方平整度等情況。

胸腰椎骨折的愈后以及遠(yuǎn)期療效是由多個方面綜合作用共同決定的，如脊柱創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，是否進行充分減壓，復(fù)位的情況、以及進行內(nèi)固定治療后的有效性等。本組術(shù)后發(fā)現(xiàn)，減壓是否充分以及復(fù)位的好壞決定了患者的近期療效，而充分、有效的植骨則對患者的遠(yuǎn)期療效起著顯著性的積極作用，在有效恢復(fù)椎體高度并減少椎管的侵占率的同時，還可降低脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。若脊柱創(chuàng)傷出現(xiàn)嚴(yán)重壓縮，雖經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位并將其椎體高度予以恢復(fù)，但因其椎體內(nèi)的松質(zhì)骨已發(fā)生壓縮，導(dǎo)致受傷椎體內(nèi)出現(xiàn)較大的空隙，椎體的抗壓能力降低，從而不能很好的維持其力學(xué)穩(wěn)定性，進而導(dǎo)致椎體高度的再丟失，加重其椎管占位，并可出現(xiàn)使患者的脊髓損傷情況加重等后果。本組5例手術(shù)效果差者，其中3例出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥，其中1例因其骨折塌陷達(dá)50%以上，而需要再次予以復(fù)位植骨釘棒固定治療，1例是斷釘未能取出，1例則是因其螺釘松動需將其取出。分析其原因可能與植骨不充分、術(shù)后腰帶佩帶時間過短及康復(fù)治療不及時等因素有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)椎弓根植骨、釘棒固定治療胸腰椎骨折在維持椎體高度，促進骨愈合，重建脊柱穩(wěn)定性中取得了良好的臨床療效，并有效減少遠(yuǎn)期椎體塌陷及椎弓根釘斷裂的發(fā)生。

[1] 陳善明,陳 琦,劉學(xué)軍.經(jīng)椎弓根植骨釘棒固定治療胸腰椎骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(2)：245-246.

[2] 賀新寧,蔡安烈,陳新丹,等.經(jīng)椎弓根空心椎體植骨器的設(shè)計與臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(3)：195-197.

[3] 黃 平,王 丹,蔣欣浩,等.胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定失敗的原因分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(10)：799-800.

[4] 楊 飛,武永剛.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形結(jié)合椎弓根固定治療胸腰椎骨折遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2009,17(12)：887-890.