唐智軍，劉 淳，孔祥建，張遠(yuǎn)華，李群芝，劉春斌，任軍華，謝德安

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院，湖南 常德 415000）

肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病之一，其發(fā)病機(jī)制與肛腺感染有關(guān)。肛瘺很難自愈，多需手術(shù)治療[1]。手術(shù)的要點(diǎn)在于準(zhǔn)確尋找內(nèi)口、瘺道切開(kāi)充分引流，其術(shù)后開(kāi)放性創(chuàng)面的疼痛、滲出、肉芽生長(zhǎng)狀況等均可影響創(chuàng)面愈合。術(shù)后換藥是關(guān)系手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)[2]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院肛腸科運(yùn)用傳統(tǒng)自制蛋黃油膏行肛瘺術(shù)后換藥[3]已五十多年歷史，效果滿意，為進(jìn)一步提高并研究其臨床療效，在原方基礎(chǔ)上改進(jìn)并自制復(fù)方蛋黃油膏，用于低位單純性肛瘺手術(shù)后創(chuàng)面換藥治療，分別與凡士林紗條、雷夫諾爾紗條相比較，觀察其對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對(duì)象為2010年1月至2011年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院肛腸科的住院病人中符合本試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為復(fù)方蛋黃油膏組（A組）、凡士林組（B組）和雷夫諾爾組（C組）。其中A組30例，男性25例，女性5例，平均年齡（30.53±8.60）歲，平均病程（2.72±1.80）年；B組30例，男性24例，女性6例，平均年齡（30.40±7.98）歲，平均病程（2.57±1.74）年；C組30例，男性26例，女性4例，平均年齡（30.70±6.84）歲，平均病程（2.72±1.31）年。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《黃家駟外科學(xué)》[1]及《肛腸病特色專(zhuān)科應(yīng)用手冊(cè)》[4]制定的低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）間斷性肛旁疼痛，流膿水。（2）肛門(mén)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)硬結(jié)或潰口，可有壓痛，有硬條索狀物通向肛門(mén)。（3）探針沿外口可探入，肛內(nèi)指診可觸及硬結(jié)或凹陷。（4）瘺管在肛管直腸環(huán)以下走行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡在18～65歲。（3）無(wú)合并其它肛腸科疾?。ㄈ绺刂苣撃[、肛裂、化膿性汗腺炎、Crohn病等）。（4）近5 d之內(nèi)未用過(guò)相關(guān)治療藥物者。（5）尚未作過(guò)手術(shù)，并自愿配合治療的觀察者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡在18歲以下，65歲以上。（3）患有嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎等重要器官疾病，精神疾病患者。（4）低位單純性肛瘺伴有肛裂、脫肛、結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等其它肛腸疾病。（5）過(guò)敏體質(zhì)或外敷藥內(nèi)服藥物過(guò)敏者。（6）肛周有炎癥或嚴(yán)重皮炎。（7）未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效及資料不全等影響療效判定者。

1.5 終止和撤出臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）不能堅(jiān)持治療者。（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良者。（3）臨床試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)疾病者。（4）癥狀?lèi)夯?，必須采取緊急措施者。（5）患者要求退出該治療方案。

1.6 治療方法

所有受試患者入院后均予以：（1）行常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。（2）在局麻或腰俞穴麻醉下行肛瘺切開(kāi)引流術(shù)。（3）術(shù)后調(diào)理飲食，保持排便通暢。（4）每日大便后以本院自制痔洗二號(hào)散坐浴，并及時(shí)換藥。

A組：換藥時(shí)將復(fù)方蛋黃油膏涂抹在6 cm×3 cm的無(wú)菌紗條上，厚約1 mm，填充于肛瘺創(chuàng)面，外蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，每日換藥1次，觀察至痊愈（復(fù)方蛋黃油膏紗條由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院藥劑科制備并提供）。

B組：換藥時(shí)使用凡士林紗條[河南省新鄉(xiāng)市亞都衛(wèi)材廠生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3640031號(hào)]，余同A組。

C組：換藥時(shí)使用雷夫諾爾紗條（雷夫諾爾紗條由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院藥劑科制備并提供），余同A組。

1.7 觀察指標(biāo)與方法

1.7.1 安全性指標(biāo) 觀察A組用藥前后肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）變化，均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.7.2 療效性觀測(cè)指標(biāo)與方法 （1）分別記錄術(shù)后前3次換藥前及換藥后半小時(shí)創(chuàng)面疼痛積分。疼痛程度分級(jí)[5]參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政管理局頒布的癌癥病人三階梯止痛療法指導(dǎo)原則分為0、1、2、3級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)：輕度疼痛，雖有痛感但可忍受；2級(jí)：中度疼痛，疼痛明顯，要求服用其他止痛劑，睡眠受干擾；3級(jí)：中度疼痛，疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要輔用其他止痛劑；在此基礎(chǔ)上分別計(jì)0、2、4、6分。（2）創(chuàng)面滲出量：分別稱(chēng)術(shù)后第2天、第3天及第5天換藥前后外蓋紗布重量，并計(jì)算每次換藥用紗布重量差值即為當(dāng)天創(chuàng)面滲出液質(zhì)量。（稱(chēng)質(zhì)量采用湘儀天平儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的電子天平儀，型號(hào)：ZYS-100B）。（3）創(chuàng)面痊愈時(shí)間：指開(kāi)始換藥至創(chuàng)面完全愈合所需的天數(shù)。（4）創(chuàng)面愈合率[7]：以術(shù)后第2天創(chuàng)面面積作為原始面積，用紙片印記法測(cè)算術(shù)后第2、5、10、15天創(chuàng)面面積，并分別計(jì)算出術(shù)后第5、10、15天的創(chuàng)面愈合率，公式為：

創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-目前創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%

紙片印記法：換藥時(shí)先將創(chuàng)面周?chē)酶擅耷蚴酶?，再用無(wú)菌紙片對(duì)折填入肛門(mén)皮膚線以外創(chuàng)面內(nèi)以印記，取出展開(kāi)紙片，測(cè)算肛外創(chuàng)面面積，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。因肛瘺術(shù)后肛內(nèi)、肛外創(chuàng)面同期愈合，故肛外創(chuàng)面愈合率即能代表整個(gè)創(chuàng)面愈合率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組在不同治療階段創(chuàng)面疼痛積分比較（見(jiàn)表1）

2.2 3組3個(gè)觀察時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面滲出量比較（見(jiàn)表2）

表1 3組在不同治療階段創(chuàng)面疼痛積分比較s，分）

表1 3組在不同治療階段創(chuàng)面疼痛積分比較s，分）

注：組間比較*P＜0.05；與C組比較▲P＜0.01；與B組比較△P＜0.05。

n 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d前后前后前后A組 30 2.00±1.48 1.40±1.19*△▲ 2.73±1.11 1.00±1.01*△▲ 1.86±1.16 0.93±1.01*▲B(niǎo)組 30 2.06±1.52 2.13±1.16 2.80±1.12 2.40±1.32 2.06±1.11 1.46±1.16 C組 30 2.06±1.22 2.73±1.33* 2.93±1.14 3.26±0.98* 1.93±1.11 2.20±1.42*

表2 3組3個(gè)觀察時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面滲出量比較s，g）

表2 3組3個(gè)觀察時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面滲出量比較s，g）

注：與B組比較△P=0.016＜0.05；與C組比較▲P=0.04＜0.05。

?

2.3 3組原始創(chuàng)面面積及創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較（見(jiàn)表3）

表3 3組原始創(chuàng)面面積及創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較（

表3 3組原始創(chuàng)面面積及創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較（

注：與B組比較△P=0.029＜0.05；與C組比較▲P=0.026＜0.05。

?

2.4 3組創(chuàng)面愈合率比較（見(jiàn)表4）

表4 3組創(chuàng)面愈合率比較（，%）

表4 3組創(chuàng)面愈合率比較（，%）

注：與B組比較*P＜0.05，△P＜0.01；與C組比較▲P＜0.05。

?

2.5 安全性比較

A組肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)方蛋黃油膏無(wú)明顯肝腎毒副作用。見(jiàn)表5。

表5 A組用藥前后肝腎功能比較，n=30）

表5 A組用藥前后肝腎功能比較，n=30）

?

3 討論

肛瘺中醫(yī)稱(chēng)為“肛漏”，屬“漏瘡”的范疇?！逗娱g六書(shū)》云：“蓋以風(fēng)熱不散，谷氣流滋，傳于下部，故令肛門(mén)腫滿，結(jié)如梅核，甚至乃變而為瘺也”[7]，概括了肛瘺的病因主要與外感之邪、飲食不節(jié)等有關(guān)。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的主要病機(jī)為：手術(shù)創(chuàng)傷肛周皮肉絡(luò)脈，氣滯血瘀，故便血疼痛。術(shù)后排便，復(fù)染糞毒，瘀毒結(jié)聚化熱，熱盛肉腐，腐礙新生，故創(chuàng)面愈合緩慢。治宜止血鎮(zhèn)痛、清熱解毒、生肌愈創(chuàng)[3]。

肛瘺一旦形成，均需手術(shù)方可治愈，但由于部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面不易保持清潔干燥，切口一般不予縫合，故術(shù)后創(chuàng)面多愈合緩慢，病程長(zhǎng)[8]，因此如何加速創(chuàng)面愈合是肛腸科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。中藥油膏外用是古老的方法之一，臨床運(yùn)用甚廣[9]。雞蛋黃熬油成膏外用早在《外科正宗》已有記載。據(jù)此，我院肛腸科在自制蛋黃油膏（主要成分為雞蛋黃、麻油、冰片等）基礎(chǔ)上，添加煅石膏、爐甘石、血竭、兒茶、蜂蠟等制備成復(fù)方蛋黃油膏，并用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥。

中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為，雞蛋黃油，性平味甘，能解毒消腫、斂瘡生肌?！侗静萁?jīng)集注》載：麻油，性甘涼，能潤(rùn)燥通便，解毒生肌。二藥合為君藥，共奏解毒生肌之功。煅石膏，辛甘寒，性收斂，可清熱生肌斂瘡。爐甘石，性甘平，止血、消腫毒、生肌、明目去翳退赤、收濕除爛。二藥合為臣藥，可清熱解毒，消腫止血，以助君藥生肌斂瘡。血竭，性甘咸平，可活血定痛、化瘀止血、斂瘡生肌。兒茶，性苦澀涼，涂金瘡一切諸瘡，生肌定痛，止血收濕。冰片，性苦辛涼，外用止痛防腐。共為佐藥，合奏活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛之功。蜂蠟為賦型劑，性甘微溫，調(diào)合諸藥，同時(shí)具收澀斂瘡、生肌止痛之力，在方中起佐使之用。以上諸藥合用，可止血鎮(zhèn)痛、清熱解毒、生肌愈創(chuàng)，故能促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合。

現(xiàn)代研究表明，雞蛋黃油含有豐富的卵磷脂、蛋白質(zhì)、維生素A及多種微量元素。具有疏水性，可潤(rùn)滑粘膜，隔絕外來(lái)刺激，減輕局部疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。麻油中含有多種不飽和脂肪酸，能溶解血管壁上的膽固醇，其含極其豐富的維生素E，可阻止體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化脂質(zhì)，從而有利于維持細(xì)胞膜的完整及功能正常，外涂可促進(jìn)潰瘍傷口愈合[11]。現(xiàn)代藥理研究表明，煅石膏外用能促進(jìn)傷口成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的形成，加快肉芽組織增生，從而加速皮膚創(chuàng)口的愈合[12]。爐甘石外用有消炎、清涼、止癢、收斂、干燥及保護(hù)皮膚的作用[13]。大量藥理研究表明血竭有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗氧化、抗血小板聚集等多種生物活性[14]。兒茶中所含兒茶酚胺可促使?jié)兠嬗蟍15]。冰片是一種有效的透皮促進(jìn)劑，并對(duì)金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、綠色鏈球菌、大腸桿菌、真菌等均具有抗菌作用，為接觸抑菌[16]，同時(shí)有鎮(zhèn)痛、防腐功用。國(guó)外大量研究表明蜂蠟有抗?jié)?、抗皮膚炎癥、降血脂、抗氧化、抗血栓等作用[17]，其熔點(diǎn)為62℃～64℃，常溫下膏體穩(wěn)定性好，又是理想的賦型劑。

以上諸藥按特定工緒熬制而成的復(fù)方蛋黃油膏，因能抑制多種球菌、桿菌、真菌的生長(zhǎng)，降低毛細(xì)血管通透性，減少出血滲液，減輕炎癥反應(yīng)及疼痛，同時(shí)其含有豐富的動(dòng)植物卵磷脂、蛋白質(zhì)、維生素A、維生素E及人體所必需的多種微量元素，有利于細(xì)胞新陳代謝及創(chuàng)面組織的修復(fù)，故能促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。但中藥油膏制劑存在用藥方法繁瑣、保存攜帶不便等不足，如何充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，是我們下一步探討的方向。

[1] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1 609;1 607-1 608.

[2] 郭俊字,楊昌謀,覃安強(qiáng).康復(fù)新液與凡士林紗條治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)口愈合對(duì)比觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,(2)：217-218.

[3] 唐智軍,劉冬保.蛋黃油膏肛瘺術(shù)后傷口換藥26例[J].湖南中醫(yī)雜志,2001,17(1)：21.

[4] 丁義江.肛腸病特色專(zhuān)科實(shí)用手冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007：85.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政管理局.癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1995(1)：49-54.

[6] 何永恒,魯龍生,王曉艷.四妙君逸軟膏用于肛腸病術(shù)后止痛促愈的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(11)：51.

[7] 何永恒,凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社,2011：152.

[8] 蔡而瑋,徐照秀,陳民藩.紫白膏促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2005,21(3)：160.

[9] 柯敏輝，石 榮.中藥油膏外用促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合研究進(jìn)展[J].中醫(yī)外治雜志,2008,17(2)：59.

[10] 曹建功,劉光晶.蛋黃油在燒傷殘余肉芽創(chuàng)面的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(4)：320-321.

[11] 張鳳云.外涂芝麻油聯(lián)合輔助治療化療性口腔潰瘍15例分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2009,9(增刊)：49.

[12] 李 祥,劉元芬,項(xiàng)曉人,等.石膏炮制前后的生肌藥效比較研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2006,4(6)：627.

[13] 劉 慧,孫志強(qiáng),王 徽.爐甘石臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].齊魯藥事,2010,29(8)：489.

[14] 鐘月平.中藥龍血竭的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(6)：2 470.

[15] 姜 梅,劉 榮.倍茶散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍48例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(13)：3 113.

[16] 彭軍良.冰片在肛腸外科的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)外治雜志, 2010,19(5)：57.

[17] 李 光,張 寧,雷 勇,等.蜂蠟的現(xiàn)代研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(6)：13.