陳開紅，劉 威，陶麗麗，楊 樺，王亞東

目前我國大部分城市的院前急救服務(wù)采用的是“急救－醫(yī)院”兩級服務(wù)模式，即患者在發(fā)病時直接撥打“120”或“999”急救電話，然后120或999急救系統(tǒng)會派遣救護(hù)車和院前急救人員趕赴現(xiàn)場，經(jīng)過簡單且必要的治療后，將患者迅速轉(zhuǎn)送至最近的或病情所需要的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的急診科接受進(jìn)一步的治療。我國院前急救起步較晚，發(fā)展時間只有20多年，但在一些大、中城市已經(jīng)形成了具備一定規(guī)模的院前急救醫(yī)療服務(wù)體系，急救能力也在不斷提升，但與不斷增長的急救呼叫量和市民對高質(zhì)量急救醫(yī)療服務(wù)的需求相比，還存在許多不足之處。與我國的兩級急救醫(yī)療服務(wù)體系相比，國際上先進(jìn)的院前急救服務(wù)體系多是采用“社區(qū)－急救－醫(yī)院”三級模式，這種模式將社區(qū)醫(yī)生納入到院前急救服務(wù)體系當(dāng)中，患者發(fā)病后首先由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行初步診治。此模式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方便、可及、連續(xù)、綜合等優(yōu)勢與院前急救相結(jié)合，能夠?qū)⒃呵凹本柔t(yī)療服務(wù)大大向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到居民家中，有效地彌補(bǔ)了院前急救資源的不足［1］。

隨著人口的老齡化以及人群危險因素水平的上升，北京地區(qū)居民主要疾病的患病率、死亡率及構(gòu)成比也在不斷變化，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病的患病率及死亡率增長最快，截至2009年分別排在第一位和第二位。高血壓病作為循環(huán)系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率增長迅速，調(diào)查顯示，北京市60歲以上老年人的高血壓患病率從1992年的20.2%迅速上升到2004年的34.3%［2］，一直都處于各種慢性病患病率的首位;2007年，城區(qū)65歲以上居民的高血壓患病率已達(dá)到52.4%［3］。因此本研究選取北京某城區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓病患者作為研究對象，旨在通過一系列干預(yù)措施，使社區(qū)醫(yī)生參與部分院前急救工作，建立起一種適合現(xiàn)有醫(yī)療資源配置的新型“社區(qū)－急救－醫(yī)院”三級急救模式，以提高院前急救效率，合理配置有限的院前急救資源。

1 對象與方法

1.1 研究現(xiàn)場 在北京某城區(qū)選取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試驗(yàn)組，選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)必須是衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的并被醫(yī)療保險管理部門定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);(2)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員熱情、有奉獻(xiàn)精神，愿意在原有工作基礎(chǔ)上為當(dāng)?shù)鼐用竦慕】底龀龈嗟呐?(3)有較完整的社區(qū)診斷，能夠完成六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。同時選取5家在服務(wù)人口數(shù)量、服務(wù)半徑及服務(wù)功能與試驗(yàn)組相似，覆蓋人口的經(jīng)濟(jì)水平與試驗(yàn)組相近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為對照組。

1.2 研究對象 采取多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在上述10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取300～400名被管理的高血壓病患者。患者選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓病診斷明確并長期堅持藥物治療;(2)在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)建有完整的健康檔案;(3)依從性好，樂意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊的定期隨訪。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的急救知識、技能以增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的急救能力 項目組在基線調(diào)查后1個月即2009年11月，先后三次對試驗(yàn)組的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了集中的院前急救規(guī)范化培訓(xùn)，共計12課時，講師分別為來自北京市和朝陽區(qū)急救中心、天壇醫(yī)院的資深專家，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論和技能，包括院前常見急癥的診治、成人心肺復(fù)蘇、小兒心肺復(fù)蘇、外傷救護(hù)基本技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)常見急癥及高血壓常見急性并發(fā)癥的診治，并于培訓(xùn)前后進(jìn)行了考核。

1.3.2 宣傳并使用“社區(qū)健康通”服務(wù) 公布健康通號碼，在社區(qū)網(wǎng)站、相關(guān)媒體、衛(wèi)生服務(wù)中心及街道辦事處宣傳欄發(fā)布廣告，由專職人員24小時負(fù)責(zé)接聽，對咨詢者進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo);在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)緊急情況時，提供出診等服務(wù);必要時為患者呼叫救護(hù)車。

1.3.3 開展以預(yù)防高血壓急癥和急性并發(fā)癥為重點(diǎn)的健康管理 (1)根據(jù)高血壓病診斷和危險分層標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行分類管理，開展周期性健康檢查和隨訪;(2)開展周期性的健康教育，講授常見高血壓急癥和急性并發(fā)癥的自我識別和診斷常識，養(yǎng)成“一旦拿不準(zhǔn)病情”就撥打“社區(qū)健康通”進(jìn)行咨詢的習(xí)慣。

1.3.4 建立“社區(qū)－急救－醫(yī)院”的急救綠色通道 主要針對發(fā)生心腦血管意外時撥打了社區(qū)健康通的研究對象，健康通值班醫(yī)生除幫助聯(lián)系救護(hù)車之外，還要通過與醫(yī)院急診科之間建立起來的綠色通道，簡化患者入院流程，幫助患者盡早開展后續(xù)治療 (如適應(yīng)證患者急診溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)等)，以提高綜合性醫(yī)院的搶救成功率和降低病死率。

1.4 項目效果定量研究

1.4.1 問卷調(diào)查 在干預(yù)前后采用問卷調(diào)查的方式獲取信息，問卷內(nèi)容包括:(1)高血壓患者的一般情況;(2)高血壓病的治療率和控制率;(3)高血壓急癥和急性并發(fā)癥的自我識別和處理知識的知曉情況;(4)“社區(qū)健康通”的知曉率、使用率和滿意度。問卷編排經(jīng)過了專家論證，并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行了修正，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生詢問填寫?；€調(diào)查于2009年10月底完成，共發(fā)放問卷4 000份，回收3 665份，問卷回收率為91.63%，終末調(diào)查于2010年11月底完成。其中試驗(yàn)組干預(yù)前共發(fā)放問卷2 000份，回收有效問卷1 830份，干預(yù)后回收問卷1 798份，失訪率為1.75%;對照組共發(fā)放問卷2 000份，回收有效問卷1 835份，終末回收問卷1 792份，失訪率為2.34%。分析失訪原因，部分社區(qū)居民因拆遷原因更換居住地，或因其他原因失去電話聯(lián)系，未能堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)復(fù)診，不除外其中有居民因急癥原因過世，但失訪率未超過研究設(shè)計要求的5%，因此試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)有效。

1.4.2 過程數(shù)據(jù)收集 設(shè)計相應(yīng)的表格，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員定期填寫，記錄內(nèi)容包括:研究對象的電子檔案、隨訪記錄、參與健康教育記錄、“社區(qū)健康通”撥打記錄等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1統(tǒng)計軟件建立相應(yīng)的錄入程序，建立本研究專用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng);由數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行數(shù)據(jù)同步錄入，采用兩次錄入法;對數(shù)據(jù)庫采用EpiData 3.1軟件中的核查功能進(jìn)行每一項目的查對，報告不一致的結(jié)果值逐項核對原始調(diào)查表，予以更正。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，采用相對數(shù)、率、構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，各項指標(biāo)在干預(yù)前后、兩組間的差別比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病患者的血壓控制率 試驗(yàn)組由干預(yù)前的7.2%增加至干預(yù)后的12.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而對照組由8.2%增加至9.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);同時在干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗(yàn)組的一系列干預(yù)措施，對高血壓病患者堅持服藥、定期檢測血壓有著良好的促進(jìn)作用。這一點(diǎn)與高血壓社區(qū)防治適宜技術(shù)應(yīng)用效果評價研究［4］的結(jié)論是一致的。

2.2 高血壓并發(fā)癥/急癥的知曉率 試驗(yàn)組由干預(yù)前的34.9%增加至干預(yù)后的60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而對照組由36.2%增加至37.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);同時在干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗(yàn)組的干預(yù)措施可以顯著提高高血壓病患者對疾病的認(rèn)知程度，一旦發(fā)生高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或急癥，可以較之前做出更快的判斷，縮短等待時間，從而提高救治效果。

2.3 高血壓急癥發(fā)生率 試驗(yàn)組由干預(yù)前的4.1%增加至4.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而對照組由3.6%增加至8.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);同時干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗(yàn)組的干預(yù)措施在有效地降低高血壓相關(guān)急癥發(fā)生率的同時，還可緩解院前急救資源的不足。

2.4 急癥就診率 試驗(yàn)組患者的急診就診率由干預(yù)前的6.2%增至干預(yù)后的6.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);對照組由6.4%增至8.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明由于試驗(yàn)組患者的病情控制及疾病常識的掌握均較好，因此急癥就診率的增長幅度較對照組有所緩減，未占用更多的院前急救資源。

2.5 “社區(qū)健康通”的使用率 兩組的“社區(qū)健康通”的使用率在干預(yù)后均顯著增高，特別是試驗(yàn)組由干預(yù)前的3.8%增至干預(yù)后的36.4%，遠(yuǎn)高于對照組的13.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，說明試驗(yàn)組的高血壓患者與社區(qū)衛(wèi)生工作者的溝通更加頻繁，為社區(qū)醫(yī)生進(jìn)一步了解患者以及在未來更進(jìn)一步參與到院前急救工作奠定了基礎(chǔ)。具體見表1。

2.6 “社區(qū)健康通”的滿意率 兩組的滿意率在終末調(diào)查時均較基線顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 干預(yù)前后兩組高血壓人群的效果比較Table1 The comparison of effect between two groups of hypertension patients before and after intervention

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力有待進(jìn)一步提高 由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)起步較晚，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不愿去基層社區(qū)工作，現(xiàn)有人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力與醫(yī)院仍有較大差距，只能滿足群眾最基本的衛(wèi)生需求。本研究由于時間和預(yù)算有限，只對試驗(yàn)組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員開展了3次急救知識和技能的集中培訓(xùn)，雖取得了一定的效果，但從長遠(yuǎn)來看還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)在人員的準(zhǔn)入及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度上不斷完善，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員真正有能力參與到院前急救工作當(dāng)中。

3.2 應(yīng)加大力度宣傳“社區(qū)健康通” 作為為社區(qū)居民辦實(shí)事的重要手段之一，北京市政府早在2008年就向社會推出了“社區(qū)健康通”服務(wù)，24小時為社區(qū)居民提供包括家庭醫(yī)生和定點(diǎn)支援醫(yī)院專家的診療咨詢、用藥安全咨詢、健康教育咨詢、慢病管理咨詢、預(yù)防保健咨詢、雙向轉(zhuǎn)診及計劃生育咨詢等多項服務(wù)。但由于社區(qū)衛(wèi)生工作人員編制有限，無法設(shè)置一個專門的崗位24小時負(fù)責(zé)接聽健康通咨詢，因此大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未按照市政府和衛(wèi)生局的要求大力宣傳健康通服務(wù)，社區(qū)居民對健康通服務(wù)的知曉率在干預(yù)前不足29%，使用率更是只有 4%［5］。

在當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員尚不能成為真正意義上的“社區(qū)健康守門人”之前，社區(qū)健康通作為與社區(qū)居民之間溝通的重要紐帶，能夠?qū)⒃呵凹本柔t(yī)療服務(wù)大大向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到居民家中，因此應(yīng)在今后大力宣傳，使社區(qū)居民養(yǎng)成“一有健康問題首先想到健康通熱線”的習(xí)慣。與此同時，衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立起一套完整的“社區(qū)健康通”規(guī)范化服務(wù)手冊，以規(guī)避在院前急救病例中可能遇到的法律問題，避免出現(xiàn)法律糾紛，同時應(yīng)建立相應(yīng)的人員培訓(xùn)及獎勵機(jī)制。

3.3 “社區(qū)－急救－醫(yī)院”院前急救模式的效果評價 該項目在為期1年的實(shí)施過程中，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的入戶隨訪，對高血壓病患者進(jìn)行了持續(xù)的關(guān)注，試驗(yàn)組高血壓病患者的血壓控制率、高血壓并發(fā)癥/急癥的知曉率以及“社區(qū)健康通”的使用率較對照組明顯上升，急癥發(fā)生率、就診率的增長幅度較對照組有所緩解，這一系列數(shù)據(jù)結(jié)果說明“社區(qū)－急救－醫(yī)院”院前急救模式可有效地緩解院前急救資源的不足，同時可減少患者家庭及社會的醫(yī)療投入，預(yù)期長遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益更是非?？捎^的，在未來應(yīng)不斷地完善并大力提倡。

1 陳開紅.歐洲急救服務(wù)體系考察報告［J］.中國醫(yī)院，2006，10(12):79－81.

2 鄧應(yīng)梅，湯哲，吳曉光.北京市社區(qū)老年患者疾病譜的變化研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29(7):867－870.

3 楊柳，盧立新.北京市西城區(qū)2001—2007年高血壓、糖尿病、血脂異?；疾∏闆r動態(tài)分析［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，10(5):339－342.

4 邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血壓社區(qū)防治適宜技術(shù)應(yīng)用效果評價研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):1059－1061.

5 劉威，陳開紅，楊樺，等.北京市某城區(qū)高血壓病患者“社區(qū)健康通”的知曉和使用情況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):67－70.