張勤梅

嬰幼兒肺炎仍是我國(guó)小兒常見病及多發(fā)病，是5歲以下兒童死亡的重要原因之一。由于肺炎病原學(xué)檢查的滯后，尤其嬰幼兒肺炎的病原確定更為困難，臨床上常不能區(qū)分病毒或細(xì)菌以及支原體等感染，導(dǎo)致抗生素濫用，這種情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重。20世紀(jì)90年代降鈣素原 (PCT)在膿毒血癥患者的血清中被檢測(cè)到，是一種可用于鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性疾病的蛋白［1］。嬰幼兒肺炎患者由于很少表現(xiàn)出特異癥狀和體征，臨床診斷很多時(shí)候依靠實(shí)驗(yàn)室或微生物檢測(cè)結(jié)果來(lái)支持，PCT則是一個(gè)敏感性、準(zhǔn)確性、特異性高的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，在感染性疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用，但關(guān)于PCT水平與感染預(yù)后是否存在一定的關(guān)系仍然未知。為此，本研究進(jìn)行了PCT的定量檢測(cè)，同時(shí)記錄患兒住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，以評(píng)價(jià)PCT水平在嬰幼兒肺炎預(yù)后方面的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009—2010年我科住院的嬰幼兒肺炎患兒120例為研究對(duì)象，其中男64例，女56例;年齡3 d～3歲，平均年齡 (1.6±0.2)歲。在入院當(dāng)日及72 h進(jìn)行血清PCT檢測(cè)。

1.2 方法 標(biāo)本采集:入院后應(yīng)用抗生素前對(duì)每一例患兒采靜脈血送檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)和 (或)分類計(jì)數(shù)、PCT，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或咽拭子培養(yǎng)等。儀器和試劑:PCT檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，儀器為Bayer2ACS:180SE全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀，同一公司專用配套試劑。PCT水平分 為 ＜ 0.5 μg/L、0.5～2.0 μg/L、2.1～10.0 μg/L 和 ＞10.0 μg/L 4 組報(bào)告結(jié)果。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)由diff22血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定，使用同一廠家配套試劑。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定為手工法，試劑均由杭州微生物制品公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)PCT水平與嬰幼兒肺炎并發(fā)癥的相關(guān)性 嬰幼兒肺炎并發(fā)癥包括:呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒性腦病、敗血癥、明顯水電解質(zhì)紊亂、中毒性腸麻痹、多器官功能衰竭、休克等。入院時(shí)血清PCT水平與患兒住院并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān) (r=0.8796，P＜0.05，見表1)。

2.2 72 h PCT下降率與嬰幼兒肺炎發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)系 72 h PCT下降率15%～30%及＜15%的患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PCT下降率＞30%的患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

血清降鈣素 (calciton，CT)是最先從甲狀腺腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的一種多肽激素，因而成為該腫瘤血清標(biāo)志物，PCT為CT的前體物。PCT在健康人血清中水平極低 (PCT＜0.1 μg/L)，但是在感染后3 h內(nèi)PCT水平即可增高，當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平即明顯升高，此時(shí)PCT＞0.5 mg/L。隨后PCT水平快速升高，6～12 h后到達(dá)頂峰，在48 h內(nèi)保持較高水平，2～3 d后恢復(fù)正常，t1/2為20～24 h。嚴(yán)重全身感染者血PCT在24 h內(nèi)可以升高至 100 μg/L 以上［2］，一般認(rèn)為PCT＞0.5 μg/L即為陽(yáng)性。

表1 入院時(shí)PCT水平與嬰幼兒肺炎并發(fā)癥的相關(guān)性Table1 Correlations between PCT levels on admission and infant pneumonia complications

表2 72 h PCT下降率與嬰幼兒肺炎發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)系Table2 Correlations between 72 h PCT reduction rates and infant pneumonia complications

嬰幼兒肺炎是嬰幼兒常見病和多發(fā)病，嬰幼兒是肺炎的易感人群，由于其自身免疫力的不足，嬰幼兒呼吸道感染很容易發(fā)展為肺炎，而臨床上的傳統(tǒng)和常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)又存在著一定缺陷，為指導(dǎo)臨床上的治療帶來(lái)一定影響。傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)受到多種因素的影響，即使是嚴(yán)重感染患者，仍可以出現(xiàn)白細(xì)胞缺乏［3］。常用的C反應(yīng)蛋白 (CRP)檢測(cè)可作為一個(gè)敏感的、早期的、可依賴的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)［4］，但CRP在較輕感染中亦可升高，因此不適合用于估計(jì)感染的嚴(yán)重性［5］;CRP除細(xì)菌感染外，其他因素也可以引起CRP升高，因而對(duì)感染缺乏特異性。而PCT反應(yīng)簡(jiǎn)單快速，特異性、敏感性較高，國(guó)內(nèi)外大量的研究表明PCT水平之間的差異，可用于細(xì)菌、病毒及非典型性病原體等感染的鑒別，尤其是對(duì)于細(xì)菌感染有很好的鑒別作用［6］。本研究結(jié)果顯示，不同PCT水平與嬰幼兒肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，PCT在72 h超過30%，而當(dāng)72 h后PCT下降＜30%時(shí)患兒發(fā)生敗血癥、循環(huán)衰竭、腸麻痹、多器官功能衰竭、休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，說(shuō)明PCT的下降速率對(duì)臨床判斷小兒是否潛在發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)及是否已發(fā)生并發(fā)癥提供實(shí)用的依據(jù)，對(duì)采取臨床措施有很好的指導(dǎo)作用。本組120例患兒中11例臨床診斷肺炎支原體肺炎，其中PCT陽(yáng)性8例。提示肺炎支原體感染時(shí)PCT可有增高，因此PCT增高可能是細(xì)菌，也可能是肺炎支原體感染，在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)就要考慮到這種可能性。對(duì)嬰幼兒肺炎病情較輕、病程較短者，使用窄譜抗生素;對(duì)病情較重者初始治療可使用廣譜抗生素，若PCT均明顯增高，可繼續(xù)使用，若不高，應(yīng)降低抗生素檔次，絕不可因喘憋重或肺炎遷延等，而盲目換藥或升級(jí)使用抗生素，應(yīng)注意其他綜合治療措施。但臨床上絕不能僅憑PCT的高低來(lái)作為判斷嬰幼兒肺炎是否為細(xì)菌感染的惟一指標(biāo)，也不能僅憑PCT的高低作為是否使用抗生素的惟一標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檠錚CT水平的高低與機(jī)體的狀態(tài)、病情的輕重、局部感染或全身感染以及感染的時(shí)間等關(guān)系密切，PCT無(wú)明顯增高也不能絕對(duì)除外細(xì)菌感染，應(yīng)結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)及胸片改變?nèi)鎰?dòng)態(tài)觀察分析。

本研究通過對(duì)120例嬰幼兒肺炎患者進(jìn)行血清PCT測(cè)定，與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和 (或)分類計(jì)數(shù)對(duì)比，以血清PCT＞0.5 μg/L為陽(yáng)性閾值，發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)細(xì)菌感染診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確診斷指數(shù)均明顯高于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)分類計(jì)數(shù)［7］。而與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相比，雖然細(xì)菌培養(yǎng)更具特異性，但PCT檢測(cè)只需十幾分鐘，而細(xì)菌培養(yǎng)至少要3～7 d才有結(jié)果，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果容易受到外界因素影響，血清PCT檢測(cè)方法簡(jiǎn)便快捷而且陽(yáng)性率更高，利于早期診斷。本研究中，敗血癥、膿毒血癥及感染性休克等全身中毒癥狀較重患者，血清PCT明顯升高，在對(duì)部分患者的連續(xù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，炎癥加劇、病情惡化時(shí)，血清PCT水平持續(xù)升高，反之則PCT水平下降，表明病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制。對(duì)已確診為細(xì)菌感染性疾病的患者進(jìn)行血清PCT監(jiān)測(cè)可以了解疾病的進(jìn)程。

綜上所述，筆者認(rèn)為鑒于我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)濫用抗生素的現(xiàn)狀，在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中，根據(jù)PCT測(cè)定結(jié)果進(jìn)行治療，可減少不必要的抗生素應(yīng)用和耐藥菌的產(chǎn)生，具有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)意義。把PCT作為呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染疾病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)生早期診斷和確定合理的治療方案，值得臨床推廣、應(yīng)用。

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2 Snider RH Jr，Nylen ES，Becker KL.Procalcitonin and its component peptides in systemic inflammation: immunochemicalcharacterization［J］.J Investig Med，1997，45(9):552－560.

3 周承悖，陸澤元，任南征，等.降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2006，18(6):370－372.

4 簡(jiǎn)序，王金和.C反應(yīng)蛋白的臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床生物與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2004，25(5):471－474.

5 郭靚，王占科.降鈣素原生化特征及其臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2009，20(4):217－219.

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