齊敦益，程 偉，殷 琴，葛 蕾，戴凌云，劉功儉

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

圍術(shù)期應(yīng)激是決定和影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的重要因素，減輕應(yīng)激反應(yīng)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高血壓、冠心病等高危患者的預(yù)后［1］。麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時(shí)患者常出現(xiàn)劇烈血壓波動(dòng)，引起患者應(yīng)激，甚至誘發(fā)心腦血管疾病。我院引進(jìn)光棒引導(dǎo)氣管內(nèi)插管技術(shù)，是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的氣管插管方法，但光棒對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在評(píng)價(jià)光棒和直接喉鏡對(duì)全憑靜脈麻醉(TIVA)血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素濃度的影響，評(píng)價(jià)光棒在臨床麻醉中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1～4月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行選擇腹腔鏡手術(shù)患者(婦科腹腔鏡和膽囊切除的患者)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分成兩組:光棒組(A組)和氣管插管組(B組)。所有患者肝、腎功能正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂，術(shù)前、術(shù)中未使用任何影響麻醉藥物和應(yīng)激水平的藥物。納入研究72例，A組42例、B組30例。兩組患者性別比、年齡、體質(zhì)量和身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂者;長(zhǎng)期應(yīng)用鈣通道阻滯藥、激素、利尿藥、氨茶堿及精神類藥品等的患者;既往有精神病傾向或患有精神類疾病者;阻塞性肺疾病、嚴(yán)重高血壓、冠心病有困難插管史和過(guò)度肥胖的患者;術(shù)前評(píng)估存在明顯面罩通氣或氣管插管困難者;光棒插管或直接喉鏡氣管插管一次未獲成功者;光棒插管過(guò)程中存在困難改用氣管插管獲得成功者;麻醉前過(guò)于緊張，循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)心理安慰后無(wú)效者;術(shù)前血漿皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素水平明顯增高或減低者;女性患者排除經(jīng)期，孕期，哺乳期。

1.2 儀器與試劑 Datex Ohmeda S/5多功能監(jiān)護(hù)儀。順式阿曲庫(kù)銨［東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，批號(hào)20110114］，得普利麻(AstraZeneca UK Limited，批號(hào) GX260)，咪達(dá)唑侖(徐州恩華藥業(yè)，批號(hào):20110208)，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):101105)。

1.3 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，患者行撓動(dòng)脈、靜脈穿刺。安慰患者情緒。兩組患者提前60 min入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通路，60 min內(nèi)靜脈補(bǔ)充乳酸林格氏液8 ml/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼 0.004 mg/kg、異丙酚 1.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg，行氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量10～12 ml/kg，使 PETCO2維持于 35 ～40 mmHg，微泵連續(xù)輸注異丙酚和順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后3 min(T3)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，并于相應(yīng)時(shí)點(diǎn)抽靜脈血4 ml注入肝素化試管，低溫離心15 min，取血漿于－30℃保存，測(cè)定血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質(zhì)醇(cort)和血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)均以表示，用方差分析和q檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)后兩組患者SBP、DBP、HR均降低(P＜0.05);氣管插管即刻和氣管插管后兩組NE、E、cort和ATⅡ水平升高(P＜0.05)，A組上述激素水平較B組減少(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比較()

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比較()

注:與本組T0比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.05，▲P ＜0.01

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)NE(ng/ml)E(ng/ml)cort(ng/ml)ATⅡ(ng/ml)A 組T0 134±7 77±5 72±5 0.33±0.01 0.10±0.01 296±22 49±6 T1 131±6 74±4 67±7 0.29±0.02 0.11±0.01 307±20 52±7 T2 100±4△ 60±4△ 51±4△ 0.43±0.01* 0.15±0.02* 336±19* 63±4△T3 98±6△ 57±5△ 52±5△ 0.42±0.02* 0.16±0.01* 331±16* 60±8*B組T0 130 ±7 74 ±6 72 ±4 0.31 ±0.02 0.13 ±0.01 304 ±22 51 ±4 T1 137 ±8 72 ±7 73 ±6 0.30 ±0.05 0.11 ±0.02 298 ±25 53 ±5 T2 116±7*# 64±5* 63±5*# 0.58±0.05△▲ 0.32±0.02△▲ 374±29△# 75±8△#T3 115±5*# 62±5* 62±6*# 0.65±0.03△▲ 0.33±0.02△▲ 365±23△# 76±4△#

3 討論

麻醉誘導(dǎo)作為強(qiáng)烈應(yīng)激源引起機(jī)體能量的巨大消耗，遠(yuǎn)大于能量合成，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。全麻誘導(dǎo)氣管插管可引起:①交感神經(jīng)末梢釋放NE增多;②交感腎上腺髓質(zhì)興奮釋放E、NE增多;③交感—腎素—血管緊張素系統(tǒng)興奮，ATⅡ水平升高;④窺喉插管時(shí)機(jī)體缺氧，CO2分壓升高，刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，興奮延髓呼吸和心血管中樞，增加了交感縮血管神經(jīng)傳出沖動(dòng)，使兒茶酚胺分泌增多。氣管插管可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高及血漿兒茶酚胺分泌增加，以喉鏡暴露聲門和氣管導(dǎo)管插入時(shí)刺激強(qiáng)度最大［2～4］。因此，氣管插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化只是該應(yīng)激反應(yīng)的間接表現(xiàn)，NE、E、cort及ATⅡ的濃度可以作為其直接作用的特異性指標(biāo)。

可塑性光棒插管時(shí)，將光索彎成合適的形狀，利用頸部軟組織透光的原理來(lái)引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，易掌握，成功率高，并發(fā)癥少。為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo)，因而能有效地提高插管成功率。臨床資料表明，光棒插管在成人及兒童均可使用，與直接喉鏡插管相比，直接喉鏡顯露聲門對(duì)口腔和喉咽組織的刺激和插入氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，均可導(dǎo)致血壓升高和心率增快等強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，并且隨著氣管插管操作時(shí)間的延長(zhǎng)而更加嚴(yán)重［5］。光棒插管時(shí)不需要挑起會(huì)厭，對(duì)患者咽部直接刺激較小，因此插管引起的血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平改變就相應(yīng)較輕［6］。本研究結(jié)果表明，氣管插管即刻和氣管插管后，光棒組和直接喉鏡組患者NE、E、cort和ATⅡ水平明顯升高，提示氣管導(dǎo)管刺激可以使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng);光棒組上述激素水平較氣管插管組明顯減少，提示光棒比直接喉鏡能更有效地抑制TIVA患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

總之，光棒比直接喉鏡能更有效地抑制TIVA患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制血漿炎性介質(zhì)釋放，對(duì)提高全麻誘導(dǎo)和氣管插管期間的安全性有重要臨床意義。

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