李筱芹，肖新華，廖 瑛，肖昌慧

(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

臨床路徑以計(jì)劃表的形式并輔以形象的圖標(biāo)，使應(yīng)用者對(duì)診治計(jì)劃一目了然。2009年1月～2010年12月，本研究首先通過門診收集100例骨質(zhì)疏松癥患者的資料，建立健康檔案，然后根據(jù)需要進(jìn)行集中的社區(qū)健康教育和臨床路徑護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)防骨折發(fā)生的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者中，男38例、女62例，年齡50～85(68.5±9.2)歲。其中，腰背部疼痛67例，四肢骨關(guān)節(jié)疼痛33例;跟骨骨密度測(cè)定輕度減少68例，中度減少17例，重度減少15例;X線片顯示腰椎壓縮性骨折28例。臨床上均以“骨痛”為主要癥狀，醫(yī)師診斷為骨質(zhì)疏松癥。

1.2 血生化檢測(cè) 檢測(cè)血清鈣、血清堿性磷酸酶(ALP)、肌酐。

1.3 健康教育和干預(yù) 由2名醫(yī)生、2名護(hù)士、5名志愿者組成健康干預(yù)小組，對(duì)干預(yù)組實(shí)施社區(qū)健康干預(yù)，時(shí)間共6個(gè)月。每周2次定期上門服務(wù)，每次30 min左右。指導(dǎo)患者進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒、補(bǔ)充鈣劑，必要時(shí)藥物治療。向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，傳授關(guān)于骨質(zhì)疏松的防治知識(shí)，心理衛(wèi)生知識(shí)，建立良好生活習(xí)慣的意義以及正確服藥4方面的知識(shí)。適度戶外運(yùn)動(dòng)、日光浴，進(jìn)行自我保健訓(xùn)練，包括腰背肌、股四頭肌、肩帶肌功能鍛煉等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 6個(gè)月后，對(duì)遵醫(yī)率(包括正確服藥等4項(xiàng)內(nèi)容)、骨折發(fā)生率及生活質(zhì)量進(jìn)行采用生活質(zhì)量(QOL)測(cè)評(píng)表評(píng)估骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。內(nèi)容包括日常生活能力評(píng)分(洗澡、排便、飲食、上樓、提拎物品、娛樂等13項(xiàng));社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)分(與朋友交流、對(duì)新聞事件的關(guān)心和興趣、樂意幫助別人、父母職能履行等7項(xiàng));抑郁心理狀態(tài)評(píng)分(做事思想不集中、責(zé)備自己、對(duì)治療疾病的信心、感到孤獨(dú)等8項(xiàng));焦慮心理狀態(tài)評(píng)分(感到陳發(fā)性心慌、手腳發(fā)麻或發(fā)抖、無故發(fā)脾氣、做惡夢(mèng)等7項(xiàng))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血清鈣、ALP、肌酐水平變化 干預(yù)前患者血清鈣、ALP及肌酐水平分別為(2.65±0.42)mmol/L、(73.34 ±12.36)U/L 和(93 ±27)μmol/L，干預(yù)后分別為(2.14 ± 0.35)mmol/L、(85.73 ±16.09)U/L 和(53±12)μmol/L，P 均 ＜0.05。

2.2 干預(yù)前后患者遵醫(yī)率、骨折發(fā)生率對(duì)比 干預(yù)前患者準(zhǔn)確服藥31例(31%)、合理飲食44例(44%)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)29例(29%)、按時(shí)復(fù)查13例(13%)、新發(fā)骨折13例(13%)，干預(yù)后分別為78例(78%)、82例(82%)、75 例(75%)、91 例(91%)和2 例(2%)，P ＜0.05。

2.3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)后患者在日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁、焦慮4個(gè)方面的評(píng)分均有改善(P＜0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較()

表1 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較()

注:與干預(yù)前比較，*P ＜0.05

組別 n 生活質(zhì)量評(píng)分日常生活能力社會(huì)活動(dòng)能力 抑郁 焦慮干預(yù)前 100 45.45 ±4.34 29.03 ±2.33 32.92 ±3.11 33.12 ±3.89干預(yù)后 100 22.36 ±2.11* 14.23 ±1.09*11.02 ±1.20*12.56 ±1.03*

3 討論

臨床路徑以計(jì)劃表的形式并輔以形象的圖標(biāo)，使應(yīng)用者對(duì)診治計(jì)劃一目了然。與傳統(tǒng)管理模式相比，臨床路徑在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的介入，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前發(fā)達(dá)國家不可缺少的醫(yī)療工具［1，2］。臨床路徑有多種功能和作用:改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量;有利于以患者為中心的醫(yī)療和護(hù)理;提高患者的滿意度;提高患者自身管理意識(shí);充實(shí)病情告知;易于歸納、整理各種病例資料，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化［3］。實(shí)施社區(qū)臨床路徑也在一定程度上減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究通過收集骨質(zhì)疏松癥患者的資料，建立健康檔案，然后根據(jù)需要進(jìn)行集中的社區(qū)健康教育和臨床路徑護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)防骨折發(fā)生的目的。我們通過社區(qū)健康教育和臨床路徑護(hù)理干預(yù)發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者血清鈣和肌酐水平較干預(yù)前明顯降低，而ALP水平較前明顯上升，說明社區(qū)健康教育和臨床路徑護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善患者的體質(zhì)具有一定的效果;干預(yù)后患者在準(zhǔn)確服藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查各個(gè)方面均較干預(yù)前有顯著改善;干預(yù)后患者在日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁、焦慮評(píng)分方面均有明顯改善，說明干預(yù)對(duì)于改善患者生活質(zhì)量具有較好的效果，而生活質(zhì)量和療效的改善與準(zhǔn)確服藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查等各個(gè)方面密切相關(guān)。并且干預(yù)后新發(fā)骨折率也較干預(yù)前明顯降低，說明干預(yù)對(duì)于預(yù)防骨折也有較好的效果。

社區(qū)健康教育和護(hù)理干預(yù)結(jié)合能有效地預(yù)防和改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的發(fā)病和生活質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)服務(wù)是醫(yī)院護(hù)理和社區(qū)健康護(hù)理并舉的服務(wù)體系，社區(qū)干預(yù)護(hù)理服務(wù)供給正由醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外拓展。目前，很多大中城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織機(jī)構(gòu)已建立，慢性病的防治工作在摸索與探討中，通過充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源為骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行疾病防治的健康教育，可以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，穩(wěn)定其焦慮抑郁心理，節(jié)約醫(yī)療資源的目的［4，5］。

［1］Vanhaecht K，De Witte K，Depreitere R，et al.Clinical pathway audit tools:a systematic review［J］.J Nurs Manag，2006，14(7):529-537.

［2］Lohfert C，Kalmár P.Clinical pathways:experiences，expectations，and perspectives［J］.Internist(Berl)，2006，47(7):676，678-683.

［3］韓新蓮，任改瑛.臨床路徑在重性抑郁癥患者中的實(shí)施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(13):1198-1199.

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