王金環(huán)，李 娟，于紅衛(wèi)，孟慶華

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

肝臟對甲狀腺激素的代謝起著重要作用，當肝臟受到嚴重損傷時，會出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平的特殊變化。研究提示由于非甲狀腺的全身性疾病引起的甲狀腺功能的異常稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS)。本研究通過測定酒精性肝硬化患者血清甲狀腺激素水平，并與乙肝肝硬化和健康對照組進行對比，以了解酒精性肝硬化患者的血清甲狀腺激素水平與臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年2月～2011年2月我院重癥肝病科收治的肝硬化患者87例，其中酒精性肝硬化患者36例(酒精組)，均為男性，年齡(46.67±8.06)歲;乙肝肝硬化患者51例(乙肝組)，男42例、女9例，年齡(48.98±8.35)歲;11例健康志愿者作為對照組，男 7例、女 4例，年齡(38.27±10.14)歲。根據(jù)肝功能及并發(fā)癥對兩種不同病因肝硬化患者進行Child-pugh分級，兩組比較無統(tǒng)計學差異;其中酒精組A級8例、B級15例、C級13例。入組標準:年齡18～65歲;符合《慢性乙型肝炎防治指南》［1］肝硬化的診斷標準，同時酒精組符合2006年《酒精性肝病診療指南》［2］;兩組患者均簽署知情同意書。排除標準:合并未控制的糖尿病、休克、嚴重感染以及原發(fā)甲狀腺功能異常者。

1.2 研究方法 入組患者入院次日晨起抽取空腹靜脈血3.5 ml，送至我院臨床檢驗中心，應用放射免疫法進行甲狀腺激素(TT3、FT3、TT4、FT4和 TSH)血清濃度檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組間比較采用方差分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組與對照組甲狀腺激素水平比較 見表1。

2.2 酒精組不同肝功能分級甲狀腺激素水平比較見表2。

表1 肝硬化組與對照組甲狀腺激素水平比較()

表1 肝硬化組與對照組甲狀腺激素水平比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與乙肝組比較，#P ＜0.05

組別 n TT3(nmol/L) FT3(pmol/L) TT4(μmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)肝硬化組 87 1.21±0.39△ 2.89 ±0.92△ 83.75±26.21△ 12.14 ±3.47△1.72 ±1.07酒精組 36 1.11 ±0.37△# 2.60 ±0.89△# 74.84 ±21.43△# 11.22 ±2.03△# 1.98 ±1.19乙肝組 51 1.28 ±0.38* 3.09 ±0.90* 90.05 ±27.60* 12.79 ±4.10* 1.54 ±0.95對照組 11 1.85 ±0.20 4.12 ±0.40 108.91 ±27.99 15.65 ±1.25 2.15 ±0.82

表2 酒精組不同肝功能分級甲狀腺激素水平比較()

表2 酒精組不同肝功能分級甲狀腺激素水平比較()

注:與 A級比較，*P ＜0.05;與B 級比較，△P ＜0.05

組別 n TT3(nmol/L) FT3(pmol/L) TT4(μmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)A 級 8 1.12 ±0.29 3.52 ±0.63 92.38 ±31.01 12.66 ±2.052.31 ±0.94 B 級 15 1.09 ±0.41 2.75 ±0.62* 71.70 ±28.90 11.07 ±2.19* 1.85 ±1.16 C 級 13 1.00 ±0.42 1.87 ±0.66＊△ 81.53 ±25.67 10.52 ±1.42*1.92 ±1.40

3 討論

甲狀腺激素對機體組織器官的生長、發(fā)育、代謝等方面發(fā)揮著重要作用，并可影響機體免疫系統(tǒng)的功能。肝臟是甲狀腺激素代謝和合成血漿蛋白的主要器官，研究證實嚴重肝臟疾患時，可伴隨激素合成、轉(zhuǎn)化和代謝的異常，進而出現(xiàn)激素水平的特殊變化，如急性肝炎時的“高T4綜合征”以及肝炎肝硬化時的“低T3綜合征”、“低T3、T4綜合征”等，其中以肝硬化發(fā)病率最高［3］。

近年來酒精性肝硬化的發(fā)病率逐年增加。酒精對多種器官存在泛嗜性，如心肌、胰腺、骨骼肌等，尤其是長期大量飲酒可造成肝臟嚴重損傷，勢必會對甲狀腺激素水平造成影響。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組患者TT3、FT3、TT4和FT4血清水平均明顯低于健康對照組，但兩組患者TSH尚正常，觀察肝硬化患者臨床并無明顯甲狀腺功能低下的癥狀和體征，符合“低T3、T4綜合征”的診斷，這與既往報道［4］是一致的。目前對于肝硬化患者甲狀腺激素水平異常的解釋可能包括:①肝硬化時甲狀腺常出現(xiàn)萎縮和退行性變［5］，造成激素合成和分泌的減少。②肝硬化患者脾功能亢進造成的貧血和缺氧狀態(tài)，可降低Na+-K+-ATP酶活性，從而影響碘的攝取與運輸，降低了甲狀腺激素的合成和分泌。③正常人血中80%的T3由T4經(jīng)5'-脫碘酶脫碘而成，其中谷胱甘肽是5'-脫碘酶的輔因子，肝硬化時由于食欲下降、碳水化合物攝入不足等致使谷胱甘肽減少，造成5'-脫碘酶活性下降，最終使T3濃度降低，F(xiàn)T3隨之下降。④甲狀腺激素在血液中絕大多數(shù)與甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)以及白蛋白結(jié)合，呈現(xiàn)結(jié)合狀態(tài)，肝臟是合成以上蛋白的主要器官，肝硬化因肝臟合成功能障礙，引起白蛋白、TBG和TBPA合成減少，使甲狀腺素濃度降低。⑤血清中出現(xiàn)干擾T4與TBG等結(jié)合的抑制因子，使T3、T4與TBG和TBPA、白蛋白結(jié)合減少。⑥肝硬化時營養(yǎng)缺乏、碘攝入不足、血氨增高、多巴胺下降、水鈉潴留、腹水稀釋、應激狀態(tài)等均可導致TT3、TT4 下降，從而使 FT3、FT4 下降［6］。

文獻報道，肝臟疾病時血清甲狀腺激素紊亂程度與病情嚴重程度是平行的［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著酒精性肝硬化患者肝功能的不斷惡化，甲狀腺加速水平呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，突出表現(xiàn)在游離甲狀腺素，因此甲狀腺激素水平的動態(tài)變化被認為是機體在病理狀態(tài)下通過自我調(diào)節(jié)而實現(xiàn)的一種保護反應。

本研究還發(fā)現(xiàn)，酒精組患者甲狀腺激素較乙肝組降低，提示還可能存在酒精對甲狀腺器官的直接毒性作用?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子TNF-α、IL-6等可使5'-脫碘酶活性下降，致T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少;同時，TNF-α、IL-6等細胞因子可作用于垂體，使垂體—甲狀腺軸功能減退，引起TSH分泌節(jié)律異常、分泌減少，最終導致T3、T4水平下降［8］。在酒精性肝硬化的發(fā)病機制研究中，細胞因子發(fā)揮重要作用，其中以 IL-6、IL-8、TNF-α 升高最為明顯［9］，這可能是酒精性肝硬化患者甲狀腺功能異常的原因之一。

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(1):13-24.

［2］中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(3):164-166.

［3］閔曉霞，陳靜，吳德全.多種非甲狀腺疾病患者甲狀腺激素水平探討［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2006，32(4):252-253.

［4］張駿，吳岳洲，于娜，等.慢性酒精中毒神經(jīng)病人血清甲狀腺激素的變化［J］.遵義醫(yī)學院學報，2000，23(2):128-129.

［5］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:447.

［6］閆媛，韓維岳.肝硬化并發(fā)甲狀腺功能減退癥患者29例的臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(13):1574.

［7］李庭贊，孫士其，孫丹麗，等.重型肝炎時血清甲狀腺素變化的臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，1999，38(6):408-409.

［8］Zargar AH，Ganie MA，Masoodi SR，et al.Prevalence and pattern of euthyroid sick syndrome in acute and chronic non-thyroidal illness-its relationship with severity and outcome of the disorder［J］.J Assoc Physicians India，2004，52(1):27-31.

［9］劉凡，何灝瀾，王曉.酒精性肝硬化患者細胞因子改變的臨床研究［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26(3):281-282.