李珍瑾，王艷萍，鄭少雄

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211)

糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，免疫功能低下，易合并各種感染，而肺部感染約占糖尿病合并感染的45%。為了解糖尿病合并肺部感染患者的細菌譜及其耐藥現(xiàn)狀，筆者對我院近兩年住院156例2型糖尿病合并肺部感染患者的資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2009年1月在我院住院2型糖尿病合并肺部感染患者156例，男67例、女89例，年齡21～91(70.62 ±11.85)歲。2 型糖尿病診斷按照1999年WHO標準［1］，肺部感染參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會［2］制定標準。

1.2 方法 取156例2型糖尿病合并肺部感染患者痰標本，培養(yǎng)分離病原菌。嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，藥敏試驗均采用K-B紙片法，參照NCCLS/CLSI標準操作和判斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，率的比較應用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 156例共檢出病原菌106株，其中革蘭陽性菌32株，占30.19%;革蘭陰性菌40株，占37.74%;真菌34株，占32.07%。病原菌以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌及白假絲酵母菌多見。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率分別為56.8%、37.6%。

2.2 病原菌敏感率 2型糖尿病合并肺部感染患者主要病原菌對各類抗生素的敏感率見表1。

3 討論

糖尿病患者容易受內(nèi)、外界因素影響使血糖升高，糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，防御功能減低，有利于病原菌生長繁殖，從而誘發(fā)感染。肺部感染是糖尿病患者較嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是老年患者［3］，可發(fā)生序貫性多臟器功能衰竭，病死率高，應作為感染監(jiān)控與防治的重點。

表1 2型糖尿病合并肺部感染患者主要病原菌對各類抗生素的敏感率［例(%)］

從病原菌分布情況來看，本資料統(tǒng)計顯示以革蘭陰性桿菌感染為主，此與近年來廣譜抗菌藥物的大量使用和醫(yī)院交叉感染有關(guān)。病原菌以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、白假絲酵母菌多見，其中真菌占有較大比例?；颊呃淆g化、糖尿病病史長、住院時間久、濫用抗生素、接受侵入性診療及肺部疾病(如慢支、哮喘)等易發(fā)生真菌感染［4］，也與特異性免疫功能低下、合并二重感染有關(guān)［5］。

本研究藥敏結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對喹諾酮類及第3、4代頭孢菌素敏感率＜50%，耐甲氧西林金葡菌約占金葡菌的50%，提示呈多重耐藥。革蘭陽性球菌對萬古霉素敏感率高，因此萬古霉素可用于治療多重耐藥的革蘭陽性球菌感染。但近年來由于抗生素的廣泛使用，使原本就對部分抗生素具有內(nèi)在抗藥性的腸球菌耐藥性擴大，尤其是耐萬古霉素腸球菌逐年增加［6］，其致死率最高達73%。革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南和美羅培南)敏感率＞90%，其次是喹諾酮類，以左氧氟沙星為首選;而對2代頭孢、丁胺卡那霉素和慶大霉素耐藥嚴重、不良反應多，盡量避免使用。近年隨著廣譜抗生素的廣泛、聯(lián)合應用，喹諾酮類也出現(xiàn)一定程度耐藥;銅綠假單胞菌對3代頭孢菌素耐藥率為30% ～50%，對4代頭孢及碳青霉烯類耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮的耐藥率＞60%，而對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率＜20%。這些細菌為產(chǎn)ESBLs的菌株，其不僅對3代頭孢菌素耐藥，且對氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類呈交叉耐藥，易引起醫(yī)院感染，ESBLs是由質(zhì)粒介導的，其可水解3代頭孢、磺胺類等耐藥基因，使其在細菌中擴散，產(chǎn)生多重耐藥。最近有學者發(fā)現(xiàn)一種“超級細菌”［7］，被稱為新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1(NDM-1)，可以跨越不同的細菌種類，存在于各種細菌的線粒體中從而使其產(chǎn)生廣泛的耐藥性。NDM-1的復制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，目前除對替加環(huán)素和多黏菌素敏感外，對其他抗生素都有耐藥性，因此必須加強監(jiān)測和控制。

本研究中真菌感染尤為突出，以白假絲酵母菌為主，對二性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等敏感，這與近年報道相一致。應特別重視的是在分離出的34株真菌中，有13株是混合感染，為真菌和革蘭陰性桿菌混合，使細菌間協(xié)同產(chǎn)生的毒性及破壞性增強，耐藥能力及細菌變異能力也大大提高。

［1］錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中華糖尿病雜志，2000，8(1):5-6.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):199-201.

［3］穆麗煥，王紅韶，周景杰，等.老年糖尿病患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(6):671.

［4］曹先偉，冀朝輝，李若瑜，等.白色念珠菌對唑類抗真菌藥物的耐藥機制探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(3):258-262.

［5］蓋紅波，胡英紅，修學寶，等.糖尿病下呼吸道醫(yī)院感染臨床特點分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(7):801-802.

［6］Zheng B，Tomita H，Xiao YH，et al.The first molecular analysis of clinical isolates of vanA-type vancomycin-resistant enterococcus faecium strains in mainland China［J］.Lett Appl Microbiol，2007，45(3):307-312.

［7］Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK:a molecular，biological，and epidemiological study［J］.Lancet Infect Dis，2010，10(9):597-602.