季選秀，錢 偉，馬曉靜

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

急性心肌梗死急診再灌注治療的目的是盡快恢復(fù)梗死相關(guān)血管支配區(qū)心肌的血流。急診冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可挽救瀕死心肌、降低病死率、改善預(yù)后，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流，影響了手術(shù)療效。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前用于臨床最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物，研究證實其通過阻斷血小板聚集的最后通路發(fā)揮強(qiáng)效抑制血小板聚集作用，減少心血管事件的發(fā)生。近年來，我們將其用于急性ST段抬高型AMI(STEMI)急診PCI術(shù)后患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例我院住院的STEMI患者，其中男39例，女17 例;年齡(62.45 ±9.23)歲。均符合2001年12月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 陳舊性心肌梗死病史;②PCI治療史、冠狀動脈搭橋史;③慢性心功能不全病史;④阿司匹林、肝素或替羅非班過敏;⑤難以控制的高血壓(血壓≥180/110 mmHg);⑥半年內(nèi)有卒中史或其他腦血管病史;⑦入選前3個月內(nèi)有活動性出血;⑧嚴(yán)重肝、腎功能障礙;⑨嚴(yán)重血小板功能異?；蜓“澹?0×109/L;或凝血系統(tǒng)疾病。將56例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組各28例，兩組一般資料及病情有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發(fā)病12 h內(nèi)行PCI術(shù)。術(shù)前阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷300 mg口服，按常規(guī)方法經(jīng)右側(cè)橈動脈或股動脈徑路穿刺行冠狀動脈造影確定冠狀動脈病變支數(shù)和梗死相關(guān)動脈(IRA)后行PCI術(shù)。術(shù)畢冠脈造影示殘余狹窄均＜20%、出現(xiàn)TIMI血流3級(手術(shù)成功)。術(shù)后股動脈穿刺血管予血管縫合器縫扎，繼續(xù)服用阿司匹林、波立維，皮下注射低分子肝素;無禁忌證者繼續(xù)服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥等。觀察組靜脈應(yīng)用彈丸注射替羅非班注射液10 μg/kg，注射時間不少于 3 min，后以 0.15 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈滴注36 h。

1.3 觀察項目 ①心電圖ST段回落情況:術(shù)前及術(shù)后90 min行心電圖檢查，計算ST段抬高總和回落百分比(STR)，ST段抬高的測量方法:從J點后0.04 s開始，以PR段為參照基線，自基線上緣量至ST段上緣，前壁梗死測量Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)，非前壁心肌梗死測量Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)。STr=術(shù)前、術(shù)后ST段抬高總和的差值/術(shù)前ST段抬高總和。∑STr=(術(shù)前∑ST-術(shù)后∑ST)/術(shù)前∑ST。②射血分?jǐn)?shù)(EF):術(shù)后1個月復(fù)查心臟超聲測定。③血清CK-MB、肌鈣蛋白、sICAM-1水平:PCI術(shù)后12 h測定。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。④血小板聚集率:PCI前及PCI后24、48 h比濁法測定。⑤出血情況:根據(jù)TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)［1］判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)性變量采用表示，采用t檢驗;分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對照組ST段回落率分別為83.3% ±7.84%、65.6% ± 6.47%，P ＜ 0.05;EF 值分別為(60.51 ±12.33)、(51.72 ±9.86)分，P ＜0.05;術(shù)后12 h CK-MB、cTNT及sICAM-1水平見表1;血小板聚集率見表2。觀察組及對照組分別有18例、10例出現(xiàn)輕度出血，均未發(fā)生大出血及明顯血小板減少。

表1 兩組術(shù)后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

表1 兩組術(shù)后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 CK-MB(U/L) cTNT(ng/L) sICAM-1(μg/L)觀察組 116.92 ±75.83* 2.71 ±0.76* 365.71 ±45.62*對照組172.41 ±92.64 3.66 ±0.82 477.29 ±65.73

表2 兩組手術(shù)前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

表2 兩組手術(shù)前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 PCI前 PCI后24 h PCI后48 h觀察組 38.0 ±12.3 8.5 ±2.9*36.5 ±11.2對照組38.0 ±14.6 42.0 ±8.7 37.5 ±13.7

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。STEMI的主要原因是冠脈易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活、聚集，血栓形成，使血管急性閉塞。急診PCI是目前STEMI心肌再灌注治療的首選方法。但研究發(fā)現(xiàn)，梗死相關(guān)血管PCI后盡管已達(dá)到TIMI3級，但仍有超過25%的患者心肌未得到良好灌注，特別是血栓負(fù)荷較重的患者，冠脈介入操作會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，另外微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的水腫，血管痙攣也可導(dǎo)致心肌組織水平灌注不能充分恢復(fù)，造成無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象［2］。強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，從而改善患者預(yù)后［3］。

研究證實，任何原因引起的血小板聚集都必然通過血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合途徑。著名的5項大規(guī)模的臨床試驗［4～8］均證實，冠狀動脈復(fù)雜病變患者PCI術(shù)后給予血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療可顯著降低30 d缺血并發(fā)癥(包括死亡、AMI、需緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)或需再次PCI)的發(fā)生率。

替羅非班為可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、選擇性最高的血小板抑制劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路?？筛鼜氐椎囊种蒲“寰奂?，防止血小板血栓形成，從而減少心肌缺血事件的發(fā)生［9］。研究發(fā)現(xiàn)，PCI中產(chǎn)生的粥樣斑塊碎片、壞死脂質(zhì)、炎性物質(zhì)可被沖向血流遠(yuǎn)端，再次激活血小板，啟動新一輪血栓形成，這種血栓既有血小板血栓，又有纖維蛋白血栓，而替羅非班對“紅”、“白”血栓均有拮抗作用，有良好的強(qiáng)化抗栓效果。sICAM-1由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，不但反映內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)程度，而且可以進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加重內(nèi)皮損傷和功能障礙，與冠心病內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［10］。本研究觀察組PCI術(shù)后90 min ST段回落率明顯低于對照組，且心肌酶水平及sICAM-1水平均明顯低于對照組。進(jìn)一步證實了替羅非班的臨床效果。

循證醫(yī)學(xué)研究顯示在阿司匹林和肝素治療基礎(chǔ)上合用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療高危ACS和接受急診PCI的患者有更良好的臨床療效，但在目前使用阿司匹林負(fù)荷劑量+氯吡格雷負(fù)荷劑量后加用替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少。本研究觀察組和對照組均聯(lián)用三聯(lián)抗栓治療(阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素)，均未發(fā)生嚴(yán)重大出血及血小板減少癥，說明替羅非班在急診PCI后聯(lián)合其他抗栓治療較為安全。

分析本研究資料，STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班可改善冠狀動脈相關(guān)血管前向血流，降低心肌酶水平及血小板聚集;且較為安全。

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