安琪

(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450052)

近年來，隨著公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量及對服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，包括用藥差錯在內(nèi)的醫(yī)患糾紛呈上升趨勢。美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)報告顯示，用藥差錯是最常見的醫(yī)療差錯，每年約有150萬人受到傷害，平均每一位患者每天都會遭遇一次用藥錯誤。每年用于處理醫(yī)院用藥失誤所花的額外費用高達35億美元。據(jù)估計，這些傷害中至少有五分之一是可以避免的[1]。另外一項研究表明，每年可預(yù)防的門診藥物不良反應(yīng)事件為53萬，每年用于治療65歲及以上患者因為用藥失誤而造成的不良反應(yīng)事件的人均費用為887美元[2]。因此，如何提高合理用藥水平，減少用藥差錯，避免醫(yī)療資源的浪費已成為全球日益關(guān)注的問題。

對于如何提高臨床醫(yī)務(wù)人員對用藥安全的認識，確?；颊哂盟幇踩?，本文就我院近年來用藥差錯案例進行了統(tǒng)計和分析，總結(jié)出發(fā)生用藥差錯的具體原因，并提出預(yù)防用藥差錯、加強合理用藥的措施及建議。

1 用藥差錯信息分析

1.1 資料與方法

1.1.1 資料來源

資料來源于我院2008年1月-2010年12月期間藥房藥師在實際工作中收集到的90例糾正用藥差錯的案例。

1.1.2 內(nèi)容與方法

通過分析這90例用藥差錯案例，同時結(jié)合醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員和患者實際用藥情況，統(tǒng)計用藥差錯的類型、發(fā)生比例，分析可能導(dǎo)致這些用藥差錯的具體原因，并提出有效的預(yù)防措施和建議。

1.2 結(jié)果

對90例用藥差錯進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下：

1.2.1 差錯對象

表1 差錯對象構(gòu)成比

1.2.2 差錯類型

表2 差錯類型構(gòu)成比

1.3 討論和分析

1.3.1 根據(jù)表1的統(tǒng)計結(jié)果，我院發(fā)生的用藥差錯中，由醫(yī)生引起的用藥差錯占總數(shù)的60%，較藥師、護士和患者引起的用藥差錯比例更高，因此醫(yī)生的診療水平與用藥差錯的發(fā)生關(guān)系更為密切。結(jié)合表2的統(tǒng)計結(jié)果，發(fā)生頻率較高的差錯類型主要包括選藥不合理（27.78%）、劑量不合理（10%）、聯(lián)合用藥不合理（7.78%）、給藥途徑不合理（6.67%），說明在開具處方或醫(yī)囑過程中存在較多不合理的用藥情況。導(dǎo)致這些用藥差錯出現(xiàn)的原因主要包括：①醫(yī)生對患者的病情診斷不夠準確或者沒有綜合考慮患者的身體狀況以及影響藥物作用的各種因素（包括年齡、性別、肝腎功能、慢性疾病等），導(dǎo)致選擇的藥物不對癥；②藥物的各種信息是在不斷發(fā)展、更新的，如果醫(yī)生不能及時獲取最新的藥物用法用量、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌證等信息，也會造成用藥差錯；③醫(yī)生缺乏合理用藥意識，在缺乏實驗室檢查結(jié)果（如細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果）或者不考慮患者用藥的風(fēng)險/利益比的情況下盲目用藥。

1.3.2 表1的統(tǒng)計結(jié)果中，由護士造成的用藥差錯占總數(shù)的22.2%。結(jié)合表2的統(tǒng)計結(jié)果，發(fā)生頻率較高的差錯類型主要包括給藥時間不合理（11.1%）和給藥速度不合理（7.78%）。導(dǎo)致這些用藥差錯出現(xiàn)的原因主要包括：①護理管理制度的執(zhí)行不規(guī)范；②護士醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識不扎實，不能正確理解醫(yī)囑；③護士工作時注意力不夠集中或在交接班時交待不夠仔細和清楚。

根據(jù)表2的結(jié)果，護士抄寫差錯率為0，這與我院使用醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE系統(tǒng)）密不可分。通過醫(yī)生在線填寫醫(yī)囑（包括藥品名稱、用量、用藥頻次、給藥途徑、用藥時間等）具有結(jié)構(gòu)化性質(zhì)，且字跡清楚易于識別，因此可避免護士二次錄入處方錯誤，顯著降低醫(yī)生處方書寫、護士處方抄寫等導(dǎo)致的用藥錯誤。

1.3.3 根據(jù)表1和表2的統(tǒng)計結(jié)果，藥師引起的用藥差錯占總數(shù)的8.89%，差錯類型包括藥物配制差錯（5.56%）和藥物監(jiān)測差錯（3.33%）。導(dǎo)致這些用藥差錯出現(xiàn)的原因主要包括：①藥師缺乏責(zé)任心，在配藥過程中沒有嚴格按照“四查十對”的要求核對處方或醫(yī)囑；②藥品管理制度的執(zhí)行不夠規(guī)范，如藥房藥品擺放混亂、沒有及時清理破損、過期藥品，藥師可能將已過期或臨近保質(zhì)期的藥品發(fā)給患者；③藥學(xué)專業(yè)知識能力不足，對使用時應(yīng)該進行臨床監(jiān)測的藥物沒有對患者的臨床反應(yīng)進行監(jiān)測。

1.3.4 雖然調(diào)查結(jié)果顯示由于患者自身原因造成的用藥差錯比例不高，僅為8.89%，但可能因為不清楚門診患者回家用藥是否發(fā)生用藥差錯，而造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏小?；颊哂盟幉铄e中，未按時吃藥、用法錯誤和劑量錯誤最為常見，導(dǎo)致這些用藥差錯出現(xiàn)的原因主要包括：①患者缺乏合理用藥的意識，特別是老年人由于身體機能及精神心理的變化，可能不能準確按醫(yī)囑用藥，需要醫(yī)務(wù)人員和親屬的指導(dǎo)和幫助[3-4]。②患者大多缺乏醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識，用藥時可能遇到很多問題，但大多數(shù)患者（特別是門診患者）不能得到專業(yè)的用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，可能導(dǎo)致各種用藥差錯。如果醫(yī)務(wù)人員能夠向患者提供簡潔、實用并且患者容易理解的用藥指導(dǎo)信息，將有效減少患者自身原因造成的用藥差錯，并提高患者合理用藥的意識。

2 預(yù)防用藥差錯的措施探討

醫(yī)生、藥師、護士和患者都有可能引起用藥差錯，因此預(yù)防用藥差錯應(yīng)該從診療過程各個環(huán)節(jié)入手。醫(yī)生應(yīng)提高自身診療水平；藥師工作時應(yīng)嚴格按照“四查十對”的要求審核處方、配藥、發(fā)藥并了解最新的藥物信息；護士應(yīng)規(guī)范執(zhí)行護理管理制度、不斷完善個人的專業(yè)知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強患者用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，提高患者的合理用藥意識。此外，還對其他預(yù)防用藥差錯的措施進行了探討。

2.1 規(guī)范和加強合理用藥

首先，醫(yī)院應(yīng)加強對臨床合理化用藥的規(guī)范性指導(dǎo)和動態(tài)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，杜絕經(jīng)濟利益誘導(dǎo)臨床醫(yī)生的不合理用藥；加大推進國家藥品分類管理辦法、處方集、基本藥物目錄、治療指南、診療規(guī)范、診療流程的發(fā)行和實施力度，強化醫(yī)生處方管理，促進臨床合理用藥[5]。

其次，醫(yī)院應(yīng)建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的合理化用藥評價制度、處方和病歷分析制度，嚴格貫徹執(zhí)行《處方管理條例》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，定期對不合理處方進行點評，并對不合理用藥處方進行公示。為提高處方質(zhì)量，可通過典型不合理處方點評，對醫(yī)師、藥師進行合理用藥專題培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實藥師處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，防范用藥差錯及醫(yī)療事故發(fā)生，切實提高醫(yī)院用藥水平。

2.2 加強藥物信息服務(wù)

2.2.1 進一步完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng) 我院醫(yī)囑抄寫錯誤率為0，證明使用CPOE系統(tǒng)減少用藥差錯是很有成效的。進一步完善信息管理系統(tǒng)，將各種醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括患者信息、醫(yī)生處方、實驗室檢測結(jié)果、影像檢查結(jié)果等）完全信息化，方便醫(yī)務(wù)人員隨時動態(tài)地觀察各種醫(yī)療信息，對這些信息進行系統(tǒng)的綜合分析評價，以便選擇最佳治療方案。

由醫(yī)生和護士引起的用藥差錯占所有用藥差錯的82.2%，如果能借助各種合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（如處方審查系統(tǒng)、藥物信息支持系統(tǒng)、藥物相互作用檢測系統(tǒng)、藥品編碼和自動分發(fā)系統(tǒng)、自動輸液系統(tǒng)等），從醫(yī)生開處方到藥師調(diào)配藥品，從病區(qū)藥房擺藥到護理人員執(zhí)行醫(yī)囑等過程，可實現(xiàn)全方位用藥質(zhì)量監(jiān)控，有效減少由于醫(yī)生對藥品適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、相互作用等信息不熟悉以及護理人員在配制藥品時出現(xiàn)的用藥差錯。因此，進一步加強對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的硬件投入，建立以患者為中心的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，是全面預(yù)防用藥差錯發(fā)生的重要手段。

2.2.2 提高醫(yī)務(wù)人員利用藥物信息的水平 在各種信息不斷涌現(xiàn)的今天，藥物信息的更新速度越來越快。在加強對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施硬件投入的同時，更應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)水平，讓醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握醫(yī)院各種藥物信息服務(wù)系統(tǒng)的使用方法，正確獲取和合理利用各種最新的藥物信息，使醫(yī)生能夠做出更合理的藥物治療決策，使護理人員能夠避免給藥過程的失誤，使藥師全面掌握醫(yī)藥信息，提供更實用的藥學(xué)服務(wù)。這也是預(yù)防用藥差錯的關(guān)鍵。

2.3 做好用藥指導(dǎo)，鼓勵患者積極參與藥物治療

醫(yī)務(wù)人員除了要掌握扎實的業(yè)務(wù)知識，還需要有高度的責(zé)任心，耐心地對待每一位患者，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在進行手術(shù)、有創(chuàng)性操作和藥物治療時。同時，引導(dǎo)患者提供真實病情和信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性，旨在為患者提供正確、全面的用藥指導(dǎo)，提高患者的用藥依從性，正確地完成藥物治療。

2.4 鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報用藥差錯

積極預(yù)防是減少用藥差錯的關(guān)鍵，而積極的防范措施來源于大量全面數(shù)據(jù)的科學(xué)分析。只有通過對積累的用藥差錯數(shù)據(jù)的分析，才能找出差錯原因，積極采取干預(yù)措施，有效地預(yù)防差錯的重復(fù)。鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報用藥差錯事件，是預(yù)防用藥差錯的有效措施[6]。

如果能對用藥差錯當事人實行非懲罰性處理，鼓勵其分析差錯原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，或?qū)χ鲃訄蟾娌铄e的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對差錯和問題隱瞞不報的醫(yī)務(wù)人員實行嚴肅處理，不僅能體現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化和人性化，更能強調(diào)用藥差錯事件的嚴重性，幫助醫(yī)院人員提高業(yè)務(wù)水平。

2.5 建立用藥差錯報告系統(tǒng)

如果能借鑒美國、加拿大等國家用藥差錯報告系統(tǒng)的經(jīng)驗，并結(jié)合我國的實際情況，建立各醫(yī)院內(nèi)部及全國性的用藥差錯報告系統(tǒng)，通過收集各種用藥差錯信息、分析嚴重用藥差錯出現(xiàn)的原因，向各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供預(yù)防用藥差錯的建議和措施，將有效提高我國的合理用藥水平，減少醫(yī)療資源的浪費。但建立一個有效、可信的用藥差錯報告系統(tǒng)任重而道遠，需要醫(yī)務(wù)人員建立以患者安全和利益為中心的合理用藥意識以及各級衛(wèi)生行政部門的理解和支持[7]。

3 小結(jié)

通過以上對我院用藥差錯案例的分析，表明用藥差錯事件是影響醫(yī)院治療效果和安全用藥不可忽視的重要問題。用藥差錯是客觀存在的，其發(fā)生原因有操作者的個人因素，也包括管理制度的疏漏，需要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院以及衛(wèi)生行政部門協(xié)同工作，才能全面預(yù)防用藥差錯。

3.1 醫(yī)務(wù)人員通過提高合理利用藥物信息的水平和自身綜合素質(zhì)，建立科學(xué)的合理用藥意識，加強用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，并鼓勵患者積極參與藥物治療。

3.2 醫(yī)院通過制定嚴格的管理制度規(guī)范和加強合理用藥、完善藥物信息化服務(wù)系統(tǒng)的硬件設(shè)施建設(shè)并鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報用藥差錯。

3.3 醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門共同努力，建立醫(yī)院內(nèi)部和全國性的用藥差錯信息報告系統(tǒng)。

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