郭秀平

太原市傳染病醫(yī)院 (山西太原，030012)

乙型病毒性肝炎，作為一種流行極廣的傳染病，其病機(jī)、病理也是隨著近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展而被逐漸明確揭示。以往的中醫(yī)實(shí)踐既沒有系統(tǒng)地觀察疾病進(jìn)展，也沒有完整的疾病描述，未能從整體上把握這種疾病的發(fā)病特點(diǎn)從而總結(jié)出合理的、有指導(dǎo)意義的辨證方法。因此，有必要就其辨證論治模式進(jìn)行探討。

1 現(xiàn)行乙型肝炎治療辨證論治模式

中醫(yī)的辨證論治類似于西醫(yī)學(xué)的病機(jī)、病理與診斷。西醫(yī)學(xué)的病機(jī)、病理、診斷是處于不斷的、快速的發(fā)展更新之中。1984年發(fā)布的“病毒性肝炎防治方案 (試行)”稿中，尚有“非甲非乙型肝炎”的概念，1995年的防治方案就已經(jīng)明確為“甲、乙、丙、丁、戊型肝炎”。理論更新的速度由此可見一斑。在西醫(yī)學(xué)里，新的方案或指南一出臺(tái)，之前的方案與指南就可束之高閣了。但在中醫(yī)學(xué)里，卻不是這樣，葉天士、王孟英等溫病大家各自對中醫(yī)熱病理論大有發(fā)展，但也不能取代仲景。近二十余年來，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的實(shí)踐中，在不同的時(shí)間段上，也產(chǎn)生了若干個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”或“方案”，這些方案都是以臟腑辨證為核心對病毒性肝炎及肝硬化展開論治，各個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”相比，有很大的相似性，也有細(xì)節(jié)上的不同。這里，筆者摘錄了部分內(nèi)容，見表1。

比較表1中各種分型，1991年慢性肝炎標(biāo)準(zhǔn)無“氣陰兩虛”型;2003年肝硬化分型亦無“氣陰兩虛”型，有“肝郁”，無“脾虛”;而“氣陰兩虛”在2006年肝纖維化指南中卻是首要的病機(jī)之一，但無“脾腎陽虛”型。從中可以看出，對于慢性肝炎、肝硬化的病機(jī)分析的標(biāo)準(zhǔn)還是沒有完全得到廣泛的統(tǒng)一。著名肝病專家王靈臺(tái)教授認(rèn)為：中醫(yī)辨證分型的客觀化和規(guī)范化尚未完善，雖然中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)早已提出慢性乙型肝炎的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但是執(zhí)行情況不夠理想，仍然各自為“證”，難以統(tǒng)一［5］。制訂出的標(biāo)準(zhǔn)不能很好地被執(zhí)行，也反映出“標(biāo)準(zhǔn)”不能全面反映臨床實(shí)踐。所以，真正有效標(biāo)準(zhǔn)的制訂還需要結(jié)合臨床實(shí)踐深入細(xì)致地加以研究、優(yōu)化。現(xiàn)行的各標(biāo)準(zhǔn)都是以臟腑辨證為基礎(chǔ)的，對于急、慢性病毒性肝炎，現(xiàn)行常用的病機(jī)解釋在病情與病程的相關(guān)性方面存在不足。目前對病毒性肝炎、肝硬化的研究大多參考了中醫(yī)古籍脅痛、黃疸、鼓脹、水腫等的治療，古代醫(yī)家局限于當(dāng)時(shí)的科技發(fā)展，沒有全面認(rèn)識(shí)到乙型肝炎的發(fā)病過程，不會(huì)把應(yīng)該有聯(lián)系的發(fā)病過程統(tǒng)一起來。比如，臨床有很多急性黃疸型肝炎經(jīng)治療癥狀消失后，很多年沒有任何癥狀，偶爾經(jīng)體檢被診斷為肝硬化。也有很多病例首次就診就是肝硬化失代償期，患者往往主訴無任何前兆癥狀發(fā)生，甚至既往體檢肝功能也未發(fā)現(xiàn)異常。對于這樣的病例，肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、氣滯血瘀等證型無法解釋，而且，現(xiàn)行的辨證分型模式?jīng)]有各型間相互轉(zhuǎn)化的概念，只是在1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的肝硬化中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)里，另附說明提到：各證可以相兼，如脾虛濕盛證兼血瘀證，肝腎陰虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證等，肝硬化腹水的辨證，原則上在各證型的基礎(chǔ)上加水濕內(nèi)停即可。這與傳統(tǒng)溫病學(xué)理論有相左之處，葉天士溫?zé)嵴撚小按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，……否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣?！眰撘嘤行拔唇Y(jié)而不可輕用下法的告誡。

表1 急慢性肝炎、肝硬化病機(jī)分析及辨證論治在各種方案、標(biāo)準(zhǔn)、指南比較［1～4］

2 乙型肝炎辨證治療的模式探討

筆者就慢性乙型肝炎的病程與病情的相關(guān)性，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，試著提出以下辨證提綱：

乙型肝炎辨治可分為3個(gè)階段：①急性感染階段：本階段病程大概是新近感染病毒的1～2年的階段。本階段病屬上焦，對于一般的急性黃疸型或無黃疸型，在病勢上，是衛(wèi)分、氣分，可以應(yīng)用解表、利濕、清熱解毒，或者配伍活血祛痰等方法。對于急性重型肝炎，在病勢上即是“直入營血”，病勢急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，治療上就要應(yīng)用大劑清熱、清營涼血藥物治療，甚至應(yīng)用開竅醒神方法治療。②慢性肝炎狀態(tài)到代償期肝硬化階段：本階段的病程大概是數(shù)年至數(shù)十年。本階段大多是正邪交爭并不劇烈，緩慢地由氣分入營血。③失代償?shù)母斡不A段：本階段的病程大概是數(shù)年到十幾年，病屬下焦;急性乙型肝炎患者，大多可以治愈，病發(fā)在衛(wèi)氣，不入營血，病愈后則正邪交爭止，病情不再發(fā)展;急性重型肝炎患者，病勢由衛(wèi)氣直入營血，治療則應(yīng)用涼血清營，通腑泄熱;慢性乙型肝炎患者，病情屬中焦，邪氣流連于衛(wèi)氣，正邪交爭較劇者，病情入下焦之進(jìn)程也快，正邪交爭之勢不劇者，入下焦進(jìn)程較緩，病情纏綿，正氣漸衰，治療不宜大寒大熱，大攻大補(bǔ)，持久治療。亦有突然癥狀加重，黃疸升高，是為病情由衛(wèi)氣欲入營血之候，治療仍要以營血之法治療，所謂急則治標(biāo)之意。病情發(fā)展至失代償期肝硬化，氣血虧虛更甚，此階段出現(xiàn)的癥狀大多為并發(fā)癥，如腹水、出血，腹脹等，此時(shí)再出現(xiàn)黃疸，嘔惡等癥狀則是兩種情況所為，一為肝病本病，是病邪再次入營血之候，一為病體出現(xiàn)其他感染，是其它疾病影響到肝臟，兩者均是病情危重跡象，也常常交織出現(xiàn)，前者因素大者，宜清營，涼血治療，后者因素大者，則扶正抗邪，大苦大寒，大補(bǔ)大熱均要及時(shí)應(yīng)用，病情穩(wěn)定后，仍宜以微寒微熱，微補(bǔ)微瀉之法調(diào)肝治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用核苷 (酸)類似物治療慢性乙型肝炎，已經(jīng)逐漸主張長時(shí)間服藥。中醫(yī)辨治，亦應(yīng)該確定長療程治療法則，不宜輕易換法換方?？傊砸倚透窝?，其正邪交爭有兩條線，一為炎性活動(dòng)，一為纖維化活動(dòng)，前者交爭之勢劇，后者緩，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究變態(tài)反應(yīng)有數(shù)型，緩急不同，造成的病理狀況不同。目前的乙型肝炎病理機(jī)理仍有很多疑點(diǎn)未全部揭示，但慢性乙型肝炎一緩一急的損害模式卻是臨床存在的事實(shí)，否則就不能解釋無癥狀患者逐步走向肝硬化，走向肝癌等的病變過程。此一緩一急的兩條線互相影響，前者劇烈則會(huì)影響后者加深，但后者加深后，前者的病勢卻會(huì)變緩。也就是說，炎性活動(dòng)是虎頭蛇尾，纖維化是蛇頭虎尾，辨證治療要區(qū)別對待，病初重在止其勢，病尾重在止其度，病初重在清散，病尾重在消散。

傷寒論對“傷寒病”的研究和后世的溫病學(xué)對一系列發(fā)熱性疾病的研究，都是中醫(yī)理論大發(fā)展的需要與必然。慢性乙型肝炎，作為一個(gè)終身都很難治愈的疾病，其復(fù)雜性不低于張仲景面對的“傷寒病”和葉天士等諸前輩面對的“溫病”。所以，簡單的按臟腑辨證思路提出五六個(gè)臨床證型是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，單單這一種疾病，就為中醫(yī)新理論的發(fā)展提出了要求，而發(fā)展新的辨治理論也是中醫(yī)學(xué)要發(fā)展的必然。

筆者基于自己多年的臨床實(shí)踐，試圖為慢性乙型肝炎的病機(jī)，辨治搭出一個(gè)基本的框架，一個(gè)開放的、可以兼容發(fā)展的框架，這是不同于現(xiàn)有的非此即彼的、封閉式的辨證結(jié)構(gòu)。筆者愿意拋磚引玉，希望有專家進(jìn)行討論。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案 (南寧) ［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(5)：312-317.

［2］中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行) ［J］.1992.33(5)：39-40.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案 (草案) ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2004.24(10)：869-871.

［4］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(11)：866-870.

［5］王靈臺(tái).中醫(yī)藥治療慢性肝炎之我見 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(4)：193-195.