馬 利 李瀚旻 高 翔 肖 琳 張 軍

1.湖北省中醫(yī)院肝病科 (湖北武漢，430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合已廣泛用于治療慢性乙型肝炎，并進(jìn)行了大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察，如有研究表明［1］，中藥聯(lián)合拉米夫定，可以多環(huán)節(jié)、多途徑抗病毒，不僅可直接抑制病毒復(fù)制，還可通過調(diào)整免疫來清除病毒，具有潛在優(yōu)勢，但仍有許多關(guān)鍵問題亟待解決，如臨床觀察指標(biāo)不明確，中醫(yī)證候研究缺乏統(tǒng)一的辨證規(guī)范，缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對照研究等，導(dǎo)致缺乏高級別的臨床研究證據(jù)。本次研究采用國際循證醫(yī)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，對收集的臨床觀察文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價和分析，以期對后續(xù)臨床觀察研究提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 設(shè)定本次文獻(xiàn)檢索年限在2000-2010年之間，中文檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，主題詞包括“慢性乙型肝炎”、“乙型肝炎”、“中醫(yī)藥”、“中藥”、“中藥療法”等，計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩博論文數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)會議論文集數(shù)據(jù)庫等五大中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標(biāo)準(zhǔn)，人工逐篇查閱《中華肝臟病雜志》、《實用肝臟病雜志》、《中醫(yī)雜志》、《新中醫(yī)》、《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》、《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》等國內(nèi)有關(guān)肝臟疾病和中醫(yī)藥研究的主要雜志。對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初選，并查閱檢索獲得文獻(xiàn)提供的參考文獻(xiàn)，一并選擇與中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎相關(guān)的臨床觀察文獻(xiàn)，篩選明顯為實驗研究或綜述性的文獻(xiàn)后，對剩余文獻(xiàn)查閱全文，同時排除無明確中醫(yī)藥干預(yù)措施和樣本量大小的文獻(xiàn)。

1.2 方法 依據(jù)國際循證醫(yī)學(xué)評價中心發(fā)布的文獻(xiàn)質(zhì)量評價參考標(biāo)準(zhǔn)，并參考廣州中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的《中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價和信息采集表》，自行編制《中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床觀察文獻(xiàn)評價條目清單》，主要條目包括研究對象、基線資料、結(jié)局指標(biāo)、對照、盲法、樣本量、療程、隨訪、不良反應(yīng)、療效標(biāo)準(zhǔn)等，正式評價由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的評價者獨立完成，當(dāng)評價結(jié)果不一致時，由研究小組共同協(xié)商完成。

2 結(jié)果

根據(jù)以上檢索策略，共檢出中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床觀察文獻(xiàn)136篇，排除7篇重復(fù)研究的文獻(xiàn)后，納入文獻(xiàn)評價的文獻(xiàn)129篇。129篇文獻(xiàn)中，核心期刊類82篇，占63.57%，其中《新中醫(yī)》雜志 45篇，占全部核心類的54.88%，其他分別發(fā)表在《中華肝臟病雜志》、 《中醫(yī)雜志》、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》等11種核心刊物上。統(tǒng)計129篇文獻(xiàn)的發(fā)表年限，21篇發(fā)表在2004年，比例最高，占16.28%，結(jié)果見圖1。

圖1 近十年中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床觀察文獻(xiàn)數(shù)量

依據(jù)研究小組自行編制的13個文獻(xiàn)評價條目，129篇文獻(xiàn)的評價結(jié)果見表1。

3 討論

中醫(yī)并無“慢性乙型肝炎”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，“慢性乙型肝炎”可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的脅痛、黃疸、積聚、郁證、鼓脹、肝瘟、肝著等范疇［2］。本次研究對129篇臨床觀察文獻(xiàn)的13個評價條目進(jìn)行了綜合評價和分析，具體討論如下。

3.1 資料來源 所查閱的文獻(xiàn)全部參閱相關(guān)會議修訂的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時具有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的僅有26篇，另有9篇僅有納入標(biāo)準(zhǔn)，6篇僅有排除標(biāo)準(zhǔn)。同時，雖然有71.32%的文獻(xiàn)說明了基線資料的可比性，僅提及“各組間無顯著差異”，均未給出檢驗概率，無法判定是否進(jìn)行了基線可比性統(tǒng)計檢驗。提示在后續(xù)的臨床觀察研究中，應(yīng)注重資料來源的均衡可比性，排除非研究因素的干擾，確保研究的可重復(fù)性和研究結(jié)果的可靠性。

3.2 隨機(jī)、對照、雙盲 據(jù)國際循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的臨床觀察研究是多中心、大樣本的隨機(jī)對照雙盲實驗。在查閱的129篇臨床觀察文獻(xiàn)中，僅有4篇采用多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗，其中有3篇采用了“雙盲”，雖然有77.52%的文獻(xiàn)提及“隨機(jī)”分組，但僅有1篇交代了隨機(jī)分組方法，記錄為“抽簽法”。

表1 依據(jù)13個條目對129篇臨床觀察文獻(xiàn)的評價結(jié)果

相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)包括：①《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》;②《病毒性肝炎中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)》;③《肝纖維化診斷及療效評估共識》

3.3 療效 查閱的129篇文獻(xiàn)中，采用了相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)的有24篇，僅占18.60%，其他文獻(xiàn)均自行擬訂療效評價標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計所查閱文獻(xiàn)中用于療效評價的結(jié)局指標(biāo)，78篇文獻(xiàn)采用了病毒學(xué)指標(biāo)，72篇采用了肝功能指標(biāo)，應(yīng)用最多的有HB-sAg、HBeAg、HBV DNA等病毒性指標(biāo)及ALT、AST、TBil等肝功能指標(biāo)。有45篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包括中醫(yī)癥狀、體征項目，24篇文獻(xiàn)采用了HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C等肝纖維化指標(biāo)，值得一提的是，有兩篇文獻(xiàn)采用了生存質(zhì)量指標(biāo)，并提出，隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式［3］，除采用常規(guī)的療效評價指標(biāo)外，作為一種常見的慢性病，應(yīng)逐步重視評價慢性乙型肝炎患者的生存質(zhì)量。

3.4 隨訪 所查閱的129篇文獻(xiàn)中，僅有23篇文獻(xiàn)有隨訪紀(jì)錄，其中16篇提及“隨訪時間至少為12個月”，根據(jù)2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［4］：“治療結(jié)束后，不論有無治療應(yīng)答，…，至少隨訪12個月”。有研究表明，慢性乙型肝炎的病毒目前幾乎無法清除，而其復(fù)發(fā)率又極高，且可能發(fā)生病毒耐藥株的出現(xiàn)，所以在觀察評價中醫(yī)藥治療措施的有效性時，進(jìn)行長期的隨訪是尤其必要的，且至少為12個月，應(yīng)注重療效評價的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

3.5 不良反應(yīng) 據(jù)文獻(xiàn)報道［5］，濫用中草藥治療慢性乙型肝炎可發(fā)生鉛中毒的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，129篇文獻(xiàn)中有不良反應(yīng)紀(jì)錄的僅為53篇，其中有6篇文獻(xiàn)報道了中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療組有少量患者發(fā)生不良反應(yīng)，有一篇文獻(xiàn)報道治療組中有5名患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出，提示在以后的臨床觀察研究中，應(yīng)對中醫(yī)藥治療的安全性予以重視。

3.6 中醫(yī)辨證 所查閱的129篇文獻(xiàn)中，有32篇文獻(xiàn)進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型，其中大部分文獻(xiàn)提及按照統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)分型，參照的是中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證結(jié)果中以肝郁脾虛型最多，肝膽濕熱型次之。

綜述以上內(nèi)容，雖然目前的文獻(xiàn)研究結(jié)果反映出中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎確有一定療效，所查閱文獻(xiàn)在中醫(yī)藥療效評價的有效性、安全性方面有一定參考價值，但仍反映出許多不足之處，目前的臨床觀察研究質(zhì)量還不足以提供符合國際循證醫(yī)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)的高級別證據(jù)，提示相關(guān)研究人員仍需加強(qiáng)在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價方面的普及教育。

［1］吳建，王際云.拉米夫定聯(lián)合中藥治療慢性乙型肝炎76例［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2007，17(3)：172-173.

［2］賀勁松，周大橋.補(bǔ)腎健脾膠囊治療慢性乙肝病毒攜帶者的隨機(jī)雙盲實驗［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2010，16(6)：246-249.

［3］李潔，史美育.慢性乙型肝炎300例的生命質(zhì)量評價 ［J］.世界華人消化雜志.2005，13(5)：688-690.

［4］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22(1)：3-15.

［5］劉新民，王建平.濫用中草藥治療慢性乙型肝炎病毒感染致鉛中毒2例 ［J］.中華肝臟病雜志，2003，13(3)：237.