胡莎莎 邵鳳珍

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽科 (天津，300073)

肝硬化 (hepatic cirrhosis)是臨床多種病因所引起的慢性肝病的終末表現(xiàn)，通常起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。胃鏡作為常規(guī)檢查手段一般比較安全，可直觀靜脈曲張的部位和程度及其他病變。為此筆者將本院確診為肝硬化的97例患者進行胃鏡檢查，并將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 均為我院2010年10月至2011年4月的住院患者，共97例。均確診為肝硬化，診斷標準參照《肝硬化中西醫(yī)結合診治方案》［1］。其中乙型肝炎肝硬化44例，丙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化12例，自身免疫性肝病后肝硬化26例，其他原因者3例。肝功能分級按Child-Pugh改良分級方法，A級55例，B級42例。其中男60例，女37例;年齡為34歲～80歲，平均 (59.04±10.05) 歲。

1.2 研究方法 所有患者在行胃鏡檢查前常規(guī)進行抗-HAV、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等血清標志物檢測。胃鏡 (奧林巴斯GIF-140型電子胃鏡)診斷標準參考《食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》［2］。食管靜脈曲張程度分為無靜脈曲張、輕度、中度、重度4種。

2 結果

2.1 食管胃底靜脈曲張檢出情況 食管靜脈曲張共檢出88例 (90.7%)，輕度23例，中度21例，重度44例，其中行食管靜脈套扎術者20例;胃底靜脈曲張14例，檢出率14.4%。按照Child-Pugh分級，A級患者表現(xiàn)為食管靜脈曲張重度有20例 (34.5%)、B級患者表現(xiàn)為食管靜脈曲張重度有24例 (57.1%)，兩者比較P＜0.01，提示食管靜脈曲張的程度與Child-Pugh分級呈正相關，見表1。

表1 97例肝硬化患者食管靜脈曲張表現(xiàn)

2.2 門脈高壓性胃病發(fā)生情況 53例 (54.6%)發(fā)生門脈高壓性胃病，大部分病變于胃底，少數(shù)為全胃彌漫性粘膜病變。其中 A級檢出 32例 (58.2%)，B級檢出 21例(50.0%)，兩者比較 χ2=0.64，P ＞0.05。提示門脈高壓性胃病發(fā)生，與Child-Pugh分級無相關性。

2.3 潰瘍、食管炎及十二指腸球炎檢出情況 檢出胃潰瘍17例 (17.5%)，其 中 A 級 9 例 (16.4%)，B 級 8 例(19.0%);檢出十二指腸潰瘍9例 (9.3%)，其中A級4例(7.3%)，B級5例 (11.9%);檢出胃十二指腸復合性潰瘍例2例 (2.1%);檢出十二指腸球炎27例 (27.8%)，其中A級16例 (29.1%)，B級11例 (26.2%);反流性食管炎10例 (10.3%)，其 中 A 級 2例 (3.6%)，B 級 8例(19.0%)。在胃、十二指腸潰瘍、十二指腸球炎方面，A級與B級患者差異無顯著性意義 (P均＞0.05)，提示與Child-Pugh分級無相關性;在反流性食管炎方面，B級與A級比較，χ2=6.12，P＜0.01，提示反流性食管炎隨Child-Pugh分級級別增加而加重。

3 討論

近年來由于普遍接種乙型肝炎疫苗，在中國全人群乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)攜帶率己由1992年的9.75%降至2006年的7.18%，但發(fā)病率仍位居世界前茅［3］。慢性乙型肝炎演變?yōu)楦斡不哒?.4% ～14.2%。丙型肝炎感染后80%的患者病情呈慢性化，演變?yōu)楦斡不陌l(fā)生率也很高。近年由酗酒所致的酒精性肝硬化患者也逐年上升［4］。一組流行病學調查顯示近5年來，天津和平區(qū)肝硬化的發(fā)生率約31人/10萬，2006年男性30歲以下，女性50歲以下肝硬化發(fā)病少見，而2008年后20歲以下即有發(fā)?。?］。肝硬化患者普遍存在上消化道的病變，胃鏡可直觀各種上消化道病變。

食管胃底靜脈曲張與肝病嚴重程度密切相關，Child-Pugh分級越重，出血風險越高。肝硬化門脈高壓癥時，側支循環(huán)血管擴張，側支血管所處位置比較表淺，容易破裂發(fā)生出血。胃鏡直觀檢出靜脈曲張程度，觀察有無紅色征，還可同時對曲張的靜脈進行套扎，減少出血機率。

門脈高壓性胃病 (portal hypertensive gastropathy，PHG)是門脈高壓患者發(fā)生的胃粘膜的特殊病變，表現(xiàn)為胃粘膜無明顯炎癥反應，可見粘膜下血管的扭曲和擴張［6］。對肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈壓力的研究結果顯示Child-PughA、B、C級門靜脈血流量與門靜脈壓力相關系數(shù)不完全一致［7］。其中門靜脈血流量在A、B級之間差異無顯著性，C級較A、B級反而顯著減少，差異具有顯著性意義。本組病例均在Child-Pugh A、B兩級，病情尚未進展至C級，故門脈高壓性胃病檢出率無明顯差異。雖然PHG普遍存在于門脈高壓患者中，但只有1%～2%的PHG患者發(fā)生急性出血，可以通過遠期預防來降低出血風險，其治療核心為關注降低門脈壓力［8］。理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預防與治療方法［9］。檢出后除使用降低門脈壓力的治療藥物，還可加用胃黏膜保護劑，減少進食辛辣刺激物。

本研究結果提示，胃十二指腸潰瘍、十二指腸球炎發(fā)生率與Child-Pugh分級無相關性。而本組病例胃十二指腸潰瘍的患者大多缺乏消化性潰瘍的典型臨床特點，如周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹痛，而表現(xiàn)為上腹部脹滿不適、隱痛、反酸、噯氣。特別是上腹不適與精神壓力或過勞相關，這與肝病本身導致的不適容易混淆，因此不能僅通過癥狀來判斷肝硬化患者病情的具體部位和嚴重程度。鏡下十二指腸潰瘍多表現(xiàn)為霜斑樣潰瘍。通過胃鏡檢出后潰瘍的治療主要是藥物，包括抑制胃酸分泌的藥物和保護胃粘膜兩大類，根據(jù)患者是否感染幽門螺旋桿菌有針對性的選擇根治幽門螺旋桿菌藥物。

食管反流的發(fā)生與Child-Pugh分級成正相關。因為肝硬化患者食道靜脈曲張致胃食管交界處的解剖結構發(fā)生改變，影響食管下括約肌的功能，反流機會增多，同時門脈高壓，動靜脈分流增加，局部粘膜充血水腫，進而誘發(fā)食管炎［10］。

因此，胃鏡做為慢性肝病肝硬化患者常規(guī)檢查是必要的。

［1］中國中西醫(yī)結合學會系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結合診治方案［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2005，10(2)：119-121.

［2］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案 (2003年) ［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21(3)：149-151.

［3］莊輝.我國乙型肝炎防治現(xiàn)狀及目標［C］.第一屆全國疑難重型肝病大會、第四屆全國人工肝及血液凈化學術年會論文集，2008：5-8.

［4］王吉耀，陳世耀，沈錫中，等.肝硬化發(fā)生率在悄悄升高［N］.文匯報，2002-06-03.

［5］李鵬，孫偉，楊雪靜，等.2006～2009年天津市和平區(qū)4種慢性病報告發(fā)病率分析 ［J］.中國慢性病預防與控制，2011，19(1)：81-83.

［6］王秀麗.肝炎后肝硬化門脈高壓性胃病內鏡表現(xiàn)-158例報告［J］.西南國防醫(yī)藥，2003(2)：156-157.

［7］劉明濤，韓國宏，王建宏.肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈壓力與血流動力學的關系 ［J］.中華肝臟病雜志，2004，12(8)：504-505.

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［9］中華醫(yī)學會消化病學分會、中華醫(yī)學會肝病委員會、中華醫(yī)學會內鏡學分會.肝硬化門脈靜高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州) ［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2008，10(4)：241-248.

［10］陳小龍，葉再挺，曹卓.肝硬化與胃食管反流病關系的探討［J］.浙江臨床醫(yī)學，2003，5(3)：190.