劉 煒

杭州市第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (浙江杭州，310014)

目前國內(nèi)外已有大量研究證實血清鐵蛋白 (serum ferritin，SF)與多種肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，筆者在本文中回顧性分析了乙型肝炎患者的中醫(yī)證型與SF的相關(guān)性，以圖彌補(bǔ)這方面的空白。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇我院于2008年1月-2011年4月期間住院的各類乙型肝炎患者200例，其診斷均符合《全國病毒性肝炎防治方案 (2000年西安第10次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議)》，其中CHB輕度28例，CHB中度50例，CHB重度30例，乙型肝炎肝硬化35例，慢性乙型重型肝炎22例，亞急性乙型重型肝炎15例，乙型肝炎肝癌20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、庚型肝炎病毒感染;合并酒精性肝病、血吸蟲肝病;合并自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性因素所致的肝損傷;藥物性肝炎和中毒性肝炎;各類先天性及代謝性肝病。

上述病例參照1991年天津全國中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［1］，分為肝郁脾虛型55例，濕熱中阻型70例，瘀血阻絡(luò)型39例，肝腎陰虛型15例，脾腎陽虛型21例。患者均在入院第二天檢測SF。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎各證型患者的SF檢測情況 見表1。

表1 乙型肝炎中醫(yī)各證型患者的血清鐵蛋白值

由表1可見，SF值依據(jù)中醫(yī)證型依次為瘀血阻絡(luò)型＞濕熱中阻型＞脾腎陽虛型＞肝腎陰虛型＞肝郁脾虛型，其中瘀血阻絡(luò)型與濕熱中阻型之間差異無顯著性意義 (t=2.025，P=0.053)，而此兩型與脾腎陽虛型、肝腎陰虛型及肝郁脾虛型之間差異均有顯著性意義 (P＜0.01);脾腎陽虛型與肝腎陰虛型之間差異無顯著性意義 (t=2.056，P=0.062)，此兩型與肝郁脾虛型之間差異有顯著性意義 (t=10.34，P＜0.01)。

2.2 乙型肝炎中醫(yī)證型與其西醫(yī)臨床診斷分型的關(guān)系 見表2。

3 討論

SF是一種由24個亞基組成的分子量為450KD的蛋白質(zhì)，主要分布在人體的肝、脾、骨髓、骨骼肌和腸黏膜中［2］。SF在肝臟疾病中的意義主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，鐵過載致肝損傷的反應(yīng)。肝臟是鐵儲存的主要器官，鐵作為一種強(qiáng)力催化劑，促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致肝細(xì)胞的細(xì)胞膜磷脂過氧化反應(yīng)，特別是對線粒體和微粒體膜的過氧化損傷。鐵還可以直接誘導(dǎo)核酸的氧化損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞核的破壞而使細(xì)胞發(fā)生壞死。鐵過載有利于乙肝病毒的復(fù)制并降低干擾素的抗病毒效果。鐵可直接刺激肝細(xì)胞和肝內(nèi)其他類型細(xì)胞合成膠原并且通過降低膠原酶的活性而減少膠原的降解，從而促進(jìn)肝纖維化及肝硬化的發(fā)生發(fā)展。鐵通過催化Haber-Weiss反應(yīng)產(chǎn)生羥基自由基同時啟動脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，鐵誘導(dǎo)的氧化反應(yīng)的加強(qiáng)，增強(qiáng)了細(xì)胞DNA的損傷，削弱乃至喪失核酸控制細(xì)胞分裂的能力，進(jìn)而有助于肝臟腫瘤的發(fā)生，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生鐵過載時SF會明顯升高［3，4］。第二，SF主要儲存在肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)各種因素導(dǎo)致肝損傷時SF由胞漿釋放入血，同時肝臟炎癥時對循環(huán)血中SF清除能力下降，導(dǎo)致SF明顯升高［5］。而這又進(jìn)一步導(dǎo)致肝臟鐵過載，從而形成一個惡性循環(huán)。同樣有研究表明鐵過載與肝癌關(guān)系密切，SF在肝癌患者中顯著升高，甚至可以作為診斷肝癌的敏感指標(biāo)［3，6］。

表2 乙型肝炎中醫(yī)證型與其西醫(yī)臨床診斷分型的關(guān)系 (n)

本研究中瘀血阻絡(luò)型SF值最高，從表2中可以看出慢性重型肝炎、亞急性重型肝炎、肝硬化及肝癌的患者占本型總數(shù)的89.7%(35∕39)，而慢性重型肝炎、亞急性重型肝炎、肝硬化均為重度炎癥，重度纖維化的疾病。國內(nèi)多項研究均證實瘀血阻絡(luò)型病理改變以G3～G4，S3～S4為主［7～9］，同樣也有研究表明肝臟炎癥程度、纖維化程度與SF水平均呈正相關(guān)［10，11］，而肝癌的 SF 高表達(dá)也已被相關(guān)文獻(xiàn)證實［3，6］，故 SF在瘀血阻絡(luò)型中表達(dá)最高與上述研究結(jié)果是相符的。表2提示肝郁脾虛型以CHB輕度及中度為主 (53/55，96.3%)，肝臟炎癥及纖維化程度均較輕，且相關(guān)文獻(xiàn)［7～9］證實了這一點，故其SF表達(dá)也是所有證型中最低的。本研究中濕熱中阻型SF值僅次于瘀血阻絡(luò)型且兩者差異無顯著性意義，提示此型病理改變也為重度炎癥、重度纖維化類型，這與既往文獻(xiàn)報道［7～9］不符。原因為上述文獻(xiàn)未將重型肝炎納入研究，濕熱中阻型為肝臟炎癥劇烈活動期，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷甚至壞死，臨床以高黃疸為特征，重型肝炎中有相當(dāng)部分歸屬此型，故本文將慢性重型肝炎、亞急性重型肝炎納入研究，它們占濕熱中阻型的34.3%(24∕70)，且本型中CHB重度占30%(21∕70)，既往文獻(xiàn)提示其有與重型肝炎相當(dāng)?shù)腟F高表達(dá)［6，10］，上述因素均導(dǎo)致濕熱中阻型中SF的高水平表達(dá)。脾腎陽虛型和肝腎陰虛型SF表達(dá)處于中間層次，兩者均為肝臟疾病的晚期，肝硬化患者均占相當(dāng)比例，脾腎陽虛型為47.6%(10∕21)，肝腎陰虛型為53.3%(8∕15)。肝硬化的SF表達(dá)文獻(xiàn)報道不一致，曹治宸等［12］的研究提示其僅次于重型肝炎而大于CHB重度，朱銀芳［13］的研究也得出同樣結(jié)論。但葉振斌和朱紅等［6，14］的研究顯示肝硬化的 SF表達(dá)較低，甚至不到慢性肝炎輕度的水平。造成這種情況的原因考慮與肝硬化所處階段有關(guān)，較早期肝硬化肝功能代償期肝臟尚有一定數(shù)量的正常肝細(xì)胞可以合成SF，此時SF表達(dá)較高，晚期肝硬化肝功能失代償時有功能肝細(xì)胞已經(jīng)極其稀少，合成SF能力極其有限，此時SF表達(dá)就明顯偏低。從臨床上看，脾腎陽虛型的病程長于其他各證型，其中的肝硬化患者大多處于肝功能失代償期，本研究中脾腎陽虛型的肝硬化患者肝臟儲備功能指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶分別為 (28.3±3.3)g/L、(80.6 ±20.5)mg/L、 (1300.7 ±543.4)U/L，均顯著低于正常標(biāo)準(zhǔn)值。說明其肝臟代償功能低下，故其SF表達(dá)也明顯較低，但脾腎陽虛型中肝癌患者比例高 (52.4%，11∕21)，肝癌是SF高表達(dá)的主要病種，其表達(dá)量甚至超過重型肝炎［6］從而拉高了脾腎陽虛型的SF總體表達(dá)量，使其處于中間層次。肝腎陰虛型情況同脾腎陽虛型類似，但其肝癌患者比例低 (13.3%，2/15)，拉高SF表達(dá)量主要靠其中的CHB重度患者 (33.3%，5/15)，但其SF表達(dá)水平不及肝癌患者，故肝腎陰虛型患者總體SF表達(dá)水平略低于脾腎陽虛型。

［1］錢英.病毒性肝炎中醫(yī)辨證分型［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2004，2(1)：14-16.

［2］陳靜，趙永亮，王丹.鐵蛋白研究現(xiàn)狀 ［J］.河南師范大學(xué)學(xué)報 (自然科學(xué)版)，2010，38(1)：152-155.

［3］黃聰武，白嵐.鐵過載和肝臟疾病 ［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002，22(4)：370-371.

［4］白玉，曹治宸，楊學(xué)農(nóng)，等.鐵代謝異常在乙型肝炎肝損傷的意義 ［J］.臨床肝膽病雜志，2001，17(1)：25-27.

［5］夏吉榮.血清鐵蛋白測定在肝損傷中的臨床意義 ［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，28(6)：751-753.

［6］葉振斌，潘愛娟，陳麗珠，等.原發(fā)性肝癌患者血清鐵蛋白檢測的意義［J］.臨床肝膽病雜志，2004，20(5)：309.

［7］于培龍.慢性肝炎各證型與臨床病理及其它檢測指標(biāo)之間的關(guān)系［J］.中醫(yī)研究，2004，17(1)：30-31.

［8］張國良，吳其愷，林巧，等.260例慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與肝組織病理改變的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(7)：613-615.

［9］吳福寧，李猛，李振前，等.慢乙肝中醫(yī)證型與肝活體組織病理分級分期相關(guān)性分析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(3)：266-268.

［10］李強(qiáng)，陳明，汪莉萍，等.慢性乙型肝炎患者血清鐵、鐵蛋白水平與脂質(zhì)過氧化損傷的關(guān)系［J］.臨床肝膽病雜志，2008，24(3)：183-185.

［11］李秋蓮，高歌，王立群.血清鐵蛋白與肝纖維化指標(biāo)相關(guān)性的實驗研究 ［J］.臨床肝膽病雜志，2007，23(3)：179-180.

［12］曹治宸，白玉，楊學(xué)農(nóng)，等.乙型肝炎肝損傷中鐵代謝異常的研究［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(1)：37-39.

［13］朱銀芳.血清鐵蛋白定量對肝纖維化診斷的意義 ［J］.肝臟，2006，11(3)：184-185.

［14］朱紅，侯為順，汪長生，等.血清鐵蛋白檢測在病毒性肝炎中的意義 ［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，28(6)：435-436.