劉友德 王 英 王艷娜 范 璐 王明蘭 華正中 劉玉翠 鄒志強(qiáng)

煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院醫(yī)療七科 (山東煙臺(tái)，264001)

為了解合并NAFLD的HBeAg陰性慢性乙型肝炎(CHB)患者的臨床特征及其肝組織中脂聯(lián)素的表達(dá)情況，我們進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月-2010年12月在煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院接受肝組織穿刺活檢并經(jīng)肝組織學(xué)病理檢查證實(shí)合并NAFLD的HBeAg陰性CHB患者39例，列為脂變組，其中男 31例，女8例，年齡(40.41±10.11)歲;以同期接受肝組織穿刺活檢但不伴NAFLD的HBeAg陰性CHB患者54例列為對(duì)照組，其中男31例，女23例，年齡 (39.48±10.12)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：HBeAg陰性CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)［1］;NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn) (2010 版)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并藥物性肝炎、其他的病毒性肝炎、人類免疫缺陷病毒感染者;②大量飲酒者 (折合乙醇男＞40g/d，女＞20g/d);③合并自身免疫性肝病;④患有進(jìn)展期惡性腫瘤者;⑤存在肝穿 (活檢)禁忌癥 (出血傾向、腹水等);⑥年齡＜16周歲者。全部研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床評(píng)估 詢問患者的家族史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史和抗病毒藥物服用史等，測(cè)量患者身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù) (BMI)，BMI=體重 (kg)/［身高 (m)］2，根據(jù)亞洲標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥25診斷為肥胖［2］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝活檢當(dāng)天留取空腹血標(biāo)本，采用美國雅培公司CI8200全自動(dòng)生化免疫分析儀及其原裝試劑檢測(cè)血清肝臟生化學(xué)指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、總膽紅素 (TBil)、總膽固醇(TCh)、低密度脂蛋白 (LDL)、甘油三酯 (TG)、空腹血糖 (Glu)、凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)等。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA定量，用美國ABI公司PE7500熒光PCR檢測(cè)儀，試劑購自深圳匹基生物工程有限公司，最低檢測(cè)下限為1×103copies/ml。

1.2.3 肝組織學(xué)檢查 采用B超引導(dǎo)下自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮穿刺技術(shù)取肝組織，要求肝活檢組織長(zhǎng)度1.0～1.5cm，直徑約1mm且無破碎。肝組織采用中性甲醛溶液及時(shí)固定，石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，分別用于蘇木精伊紅染色 (HE)、Masson染色、網(wǎng)狀纖維組織染色、脂聯(lián)素免疫組織化學(xué)染色。脂聯(lián)素一抗?jié)舛葹?∶160，兔抗人脂聯(lián)素多克隆抗體及DAB試劑盒購自武漢博士德生物技術(shù)有限公司;操作按說明書進(jìn)行。免疫組化結(jié)果采用美國Media Cybernetics公司的Image-Pro Plus 6.0系統(tǒng)分析脂聯(lián)素積分光密度值 (IOD值)，在400×光鏡下每張隨機(jī)選取5個(gè)視野進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果取均值。另外，依據(jù)HE、Masson及網(wǎng)狀纖維組織染色由同一名病理醫(yī)師對(duì)肝臟炎癥分級(jí) (G)、纖維化分期 (S)及脂變分級(jí)(F)進(jìn)行盲法評(píng)分。慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］，脂變分級(jí)根據(jù)含脂肪滴的肝細(xì)胞數(shù)占所獲取肝組織樣本量的比值進(jìn)行評(píng)估：＜5%的肝細(xì)胞脂變?yōu)?級(jí);5% ～＜33%為1級(jí);33% ～＜66%為2級(jí);66%及以上為3級(jí)，1級(jí)及以上為合并肝細(xì)胞脂肪變［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布者采用中位數(shù) (最小值，最大值)表示;均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn);構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝組織中脂聯(lián)素的表達(dá) 脂聯(lián)素主要在脂變肝細(xì)胞的胞膜、脂變周圍細(xì)胞的胞質(zhì)、中央靜脈周圍肝細(xì)胞胞漿中表達(dá) (見插頁圖1)。合并NAFLD的 HBeAg陰性 CHB患者脂聯(lián)素 IOD值106.95(0.00，802.45) 高于對(duì)照組 42.79(0.00，3080.57)，但兩組比較差異無顯著性意義 (z=1.042，P=0.298)。

2.2 兩組患者肝組織脂變的相關(guān)因素 詳見表1和表2。

將血清TG水平與肝組織脂變程度進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，兩者呈正相關(guān)且兩組比較差異有顯著性意義，Spearman秩相關(guān)系數(shù) r=0.397，P ＜0.001。

2.3 兩組患者不同炎癥分級(jí)及纖維化分期者肝臟脂聯(lián)素表達(dá)的差異 見表3。

表1 HBeAg陰性CHB患者肝組織脂變相關(guān)因素單因素分析

3 討論

我國屬HBV感染高流行區(qū)，隨著生活水平升高，NAFLD發(fā)病率日漸增多，兩者常合并出現(xiàn)，既往對(duì)CHB合并NAFLD的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。有研究［3］認(rèn)為CHB合并NAFLD的發(fā)生主要與病毒因素有關(guān)，HBV X蛋白 (HBX)的增強(qiáng)表達(dá)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞中脂質(zhì)積累。另一項(xiàng)研究［4］顯示，NAFLD與 BMI和ALT相關(guān)，而ALT水平與HBV DNA水平相關(guān)，因此認(rèn)為CHB合并NAFLD的發(fā)生是由代謝因素和病毒因素的雙重作用引起的。而 Altiparmak等［5］認(rèn)為 CHB合并NAFLD的發(fā)生是宿主代謝因素 (如年齡、BMI和血脂等)所致，而非病毒因素 (如HBV DNA和HBeAg)影響的結(jié)果。吳創(chuàng)鴻等［6］對(duì)56例CHB合并NAFLD患者 (觀察組)和63例單純CHB患者 (對(duì)照組)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)觀察組HBV DNA水平低于對(duì)照組，肝臟炎癥及纖維化程度較輕，提示NAFLD與HBV無直接關(guān)系，ALT升高可能為NAFLD的結(jié)果，考慮抗病毒治療宜慎重。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)，合并NAFLD的HBeAg陰性的CHB患者中男性比例、肥胖者比例、BMI、血清ALT、TCh、TG水平均高于對(duì)照組，多因素分析提示只有男性和高TG水平與NAFLD有關(guān)，且血TG水平與肝細(xì)胞脂變程度呈正相關(guān);提示HBeAg陰性CHB合并NAFLD的發(fā)生同樣是宿主代謝因素所致而非病毒因素影響的結(jié)果，與Altiparmak等及吳創(chuàng)鴻等的結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)合并NAFLD的HBeAg陰性CHB患者的ALT水平高于對(duì)照組，提示NAFLD的發(fā)生可能加重了HBeAg陰性CHB患者的肝損傷，此類患者ALT升高可能為NAFLD的結(jié)果，考慮抗病毒治療宜慎重。

研究顯示，脂聯(lián)素可以通過增強(qiáng)游離脂肪酸的β氧化和減少肝細(xì)胞合成新的游離脂肪酸，從而阻止脂質(zhì)的積累，另外也可以通過抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的合成和釋放阻止肝臟炎癥和纖維化的進(jìn)展，NAFLD的炎癥及纖維化等級(jí)與血漿脂聯(lián)素水平呈負(fù)相關(guān)［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組炎癥輕微者脂聯(lián)素表達(dá)強(qiáng)于炎癥明顯者，提示脂聯(lián)素可能是對(duì)抗患者肝損傷的防護(hù)性因子，與脂變組比較差異并無顯著性意義，推測(cè)NAFLD的存在可能促進(jìn)了脂聯(lián)素的分泌。但有趣的是，盡管合并NAFLD的HBeAg陰性CHB患者脂聯(lián)素的表達(dá)強(qiáng)于對(duì)照組，但兩組比較差異并無顯著性意義，提示脂聯(lián)素與CHB合并NAFLD患者的關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究。

鑒于目前CHB與NAFLD之間相關(guān)性及其機(jī)制的研究尚未達(dá)成共識(shí)，尤其是關(guān)于HBeAg陰性CHB合并NAFLD的研究資料甚少，同時(shí)各種細(xì)胞因子與CHB合并NAFLD之間的關(guān)系及其作用機(jī)制還不明確，尚需廣大同道進(jìn)一步研究探討。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(12)：881-891.

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