袁廣勝 楊偉林 遲淑萍 李蕾 路建寬 鄭玉麗 李小梅 鄭一 王磊 李云祥 趙金祿 王軍

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明，不育夫婦占已婚育齡夫婦的7%～15%[1]，育齡婦女不孕癥發(fā)生率為6.8%～10%，輸卵管因素是主要原因之一，為24%～30%。子宮腔輸卵管造影檢查是診斷輸卵管不孕癥的重要手段，隨著科學技術的進步、人們對醫(yī)療技術服務要求的提高，子宮腔輸卵管造影檢查方法也在改進，包括顯影設備[2]、對比劑種類和濃度、對比劑推注器械的改進，降低X線輻射損傷[3]、減輕造影不良反應等。近幾年，我們對子宮腔輸卵管DSA造影進行了初步研究，并對X線輻射劑量進行了初步分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2009年10月，在我院行子宮腔輸卵管DSA造影檢查的患者153例，隨機分為研究組、對照組1、對照組2。研究組患者53例，平均年齡27.2歲，臨床診斷不孕平均時間4.2年。原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕42例。對照組1患者50例，平均年齡26.7歲，臨床診斷不孕平均時間4.9年。原發(fā)性不孕12例，繼發(fā)性不孕38例。對照組2患者50例，平均年齡27.1歲，臨床診斷不孕平均時間4.5年。原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕39例。繼發(fā)不孕病史有人工或藥物流產(chǎn)、附件盆腔炎、腹腔或盆腔手術史等。各組統(tǒng)計學比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者準備、注意事項 月經(jīng)干凈后3～7d，造影檢查前3d禁性生活。向患者介紹造影檢查事宜，與患者簽訂“子宮腔輸卵管造影檢查知情同意書”。造影前15～30min利用3%的碘做過敏試驗，肌肉注射阿托品0.5mg。患者上檢查臺前，排盡大小便。子宮腔輸卵管造影后患者注意事項：10d內禁性生活，口服適量抗生素預防感染。

1.2.2 婦產(chǎn)科醫(yī)生操作 患者取截石位，仰臥在DSA檢查床上，消毒外陰、陰道，用窺陰器暴露宮頸口，置入雙腔管（Foley），2～3mL氣體由氣囊管充入氣囊，固定于子宮頸內口?；爻樽⑺幥还軆葰怏w。

1．2.3 對比劑準備 ①研究組：造影前10min，將76%泛影葡胺20mL與0.9%生理鹽水10mL抽吸到高壓注射器中、均勻混合，排空高壓注射器內筒、壓力延長管中的空氣，連接高壓注射器自動加溫裝置、給對比劑自動加溫10min以上，并保持體溫水平。②對照組1：將76%泛影葡胺20mL抽吸到20mL注射器中。③對照組2：與研究組操作基本相同，區(qū)別是抽吸到高壓注射器內筒的是76%泛影葡胺20mL。

1.2.4 高壓注射器準備及參數(shù)設置 在研究組、對照組2中，利用Mark V型高壓注射器作為對比劑推注器械，并與DSA機聯(lián)動。根據(jù)患者孕育史、檢查手術史，設置高壓注射器參數(shù)：0.4～0.5mL/s，推注總量12～14mL，壓力限制200ps，注射延時0.8s。

1.2.5 顯影DSA設備、圖像采集 利用西門子AXIOM Artis dTA懸吊式平板數(shù)字減影血管造影機（DSA）采集圖像，該設備具有錄患者體表劑量面積乘積（DAP）的功能。

研究組、對照組2：透視定位后，患者吸氣后憋氣，以3幀/s的速度曝光采集DSA圖像，有適量對比劑彌散到盆腔內或患者有較明顯不適，即停止注射對比劑、停止圖像采集，2～3min后再采集1幀盆腔彌散DR片。選擇采集的圖像12張，照在激光膠片上。

對照組1：將抽吸了76%泛影葡胺的20mL注射器與雙腔管連接，透視定位，囑咐患者憋氣后，婦產(chǎn)科操作醫(yī)生手推對比劑，以3幀/s的速度采集DSA圖像，根據(jù)監(jiān)視器顯示子宮腔、輸卵管對比劑充盈情況，調整推注壓力，同時觀察患者的感覺，采集圖像40～120幀，2～3min后再保留盆腔彌散情況片1幀，選擇采集的圖像12張，照在激光膠片上。

1.2.6 造影檢查不良反應 由護士觀察、記錄患者造影檢查不良反應，不良反應分為無明顯不適感覺、輕微腹脹痛、明顯腹部疼痛。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS for Windows13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

由2名高年資主治醫(yī)師對DSA造影圖像進行分析，結果見表1。研究組顯示雙角子宮1例，對照組1顯示鞍狀子宮1例，對照組2顯示單角子宮1例，子宮腔的顯示情況沒有列在表1中進行統(tǒng)計學分析。

表1 輸卵管、盆腔顯示情況對照

表2 宮腔開始顯影時間、DSA圖像幀數(shù)、輻射劑量對照（±s）

表2 宮腔開始顯影時間、DSA圖像幀數(shù)、輻射劑量對照（±s）

A：子宮腔開始顯影時間（s），B：采集DSA圖像幀數(shù)，C：患者體表劑量面積乘積（mGym2），D：單個卵巢裸露在骶髂部體表時的劑量面積乘積（mGym2），E：單個卵巢裸露在骶髂部體表時的吸收劑量（mGy），F(xiàn)：單個卵巢裸露在骶髂部體表時的有效劑量（mSv），t1、P1為研究組與對照組1的比較，t2、P2為研究組與對照組2的比較

組別 A B C D E F研究組 2.29±1.37 72.43±23.56 3.57±1.15 0.062±0.015 0.913±0.061 0.182±0.035對照組1 3.30±1.50 86.24±27.28 5.74±1.38 0.076±0.021 0.967±0.075 0.193±0.055對照組2 4.41±1.73 99.42±30.13 6.02±1.54 0.088±0.019 1.176±0.069 0.235±0.048 t1 2.153 2.335 2.283 2.443 2.484 1.295 P1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t2 2.883 3.392 3.182 4.274 3.331 2.433 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

統(tǒng)計子宮腔開始顯影時間、采集DSA圖像幀數(shù)、患者體表劑量面積乘積。DSA數(shù)字平板探測器的邊長為14英寸×17英寸，1英寸換算為2.54cm，計算出平板探測器面積是0.154m2。經(jīng)過測量患者照射面與DSA平板是相似長方形，相似比為2∶3，計算得出患者照射面積為0.06844m2。單側卵巢的大小為4cm×3cm×1cm[4]，其最大截面積是0.0012m2。單側卵巢最大截面積與照射面積比是0.017534。X線輻射權重因數(shù)為1，性腺組織吸收因數(shù)為0.2[5]。推算單個卵巢裸露在骶髂部體表時的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量三個數(shù)據(jù)。結果見表2。平均宮腔開始顯影時間、平均采集DSA層數(shù)，反映了造影操作的穩(wěn)定性、對比劑的流動性，影響X線輻射劑量。研究組優(yōu)于對照組1，明顯優(yōu)于對照組2，且差異存在統(tǒng)計學意義。

由護士觀察記錄患者造影檢查不良反應，結果見表3。

表3 造影檢查不良反應對照[例（%）]

3 討論

隨著數(shù)字胃腸機、DSA等數(shù)字化顯影設備，高壓注射器、注射泵、婦科診斷治療儀等[6-7]對比劑推注器械的廣泛應用，醫(yī)護人員、患者健康環(huán)保意識的增強，減少患者X線輻射損傷、避免醫(yī)生輻射損傷，提醒我們在實際工作中注意細節(jié)，改進工作。

3.1 對比劑推注器械、方法

利用高壓注射器推注對比劑行子宮腔輸卵管造影，有以下優(yōu)點：①避免了醫(yī)生X線輻射損傷。②根據(jù)患者情況設置推注參數(shù)，在圖像采集、診斷中有個比較恒定的標準。③自動加溫并能保持體溫水平，降低對比劑黏稠性，減少、減輕造影并發(fā)癥。

3.2 對比劑種類、濃度

非離子型對比劑的毒副作用比離子型對比劑的毒副作用更小[8]，目前臨床上還是以使用較為經(jīng)濟的泛影葡胺為主。較高濃度的對比劑較黏稠、刺激性較大、流動性差，會產(chǎn)生以下缺點：①在抽吸對比劑中會增加操作困難。高壓注射器的連接管管徑較細，抽吸對比劑速度、排空速速比較慢；尤其是在與造影管連接后，不易掌握對比劑在造影管中的頭端位置，要么將對比劑推到了子宮腔內，要么距離子宮腔較遠，影響了采集圖像時間。②流動性差，延長造影時間，增加圖像采集層數(shù)，增加了人員X線輻射劑量。③會增加或加重患者造影并發(fā)癥。據(jù)報道利用碘油造影的患者多年后仍然在盆腔內存積[9]。研究組子宮腔開始顯影時間平均值、采集DSA圖像層數(shù)低于對照組，造影不良反應好于對照組，說明采用高壓注射器加溫對比劑降低黏稠度、注射低濃度對比劑的優(yōu)點。

3.3 X線輻射損傷

在《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》[10]和《醫(yī)療照射放射防護名詞術語》[11]中，常用有關人體輻射損傷劑量的解釋、描述術語有劑量與面積乘積（DAP）、吸收劑量、當量劑量、有效劑量等，臨床常用吸收劑量、有效劑量，有效劑量是描述人體X線輻射損傷的隨機性效應。劑量與面積乘積是記錄顯示在設備中，使用比較方便，目前臨床上、有關文獻沒有使用劑量與面積乘積作為衡量輻射損傷數(shù)值。本研究根據(jù)體表吸收劑量與照射面積乘積，再推算出單個卵巢裸露在骶髂部體表時的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量，還沒有查到有關文獻使用這種推算方法。

在GB16349-1996《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準》、《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》中，對子宮輸卵管造影檢查中輻射劑量沒有明確劑量標準規(guī)定。在國內有關子宮腔輸卵管造影檢查X線輻射劑量研究的文章比較少。李強等[12]測量了在6臺不同型號胃腸機上進行子宮輸卵管造影檢查中患者X線輻射劑量，他將測量元件放置在患者陰道后穹窿處，代表卵巢有效劑量是0.459～0.497mSv，平均0.475mSv。有人提出X線輻射致染色體畸形變最低吸收劑量是50mGy[5]，相當于有效吸收劑量50mSv。卵巢急性吸收劑量在2.5～6.0Gy或多年累積劑量率超過0.2Gy/年會導致終生不孕[13]。夏紀真在《射線檢測工作的輻射防護》講座中，指出卵巢接受X線輻射第二代畸形病變危險度是40×10-4/1Sv，即卵巢照射X線有效劑量達1000mSv時，第二代畸形病變危險度是1∶40萬；卵巢輻射永久不孕的X線吸收劑量是3Gy，即3000mGy。

研究組、對照組推算出患者單個卵巢裸露在骶髂部體表時的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量的平均值，均低于有關國家標準、文獻中的數(shù)據(jù)，所以本研究中子宮腔輸卵管造影檢查對患者本人、生育方面是安全的。如果考慮盆腔組織（如骨組織、腸道氣體、軟組織等）對X線光子的散射、吸收以及距離衰減等因素，卵巢在盆腔內的實際有效劑量會更小。研究組與對照組間的差異，說明改進造影方法的優(yōu)越性。

研究組和對照組2，避免了操作醫(yī)生X線輻射，打消醫(yī)生的顧慮，有利于工作的開展。對照組1，檢查操作的婦產(chǎn)科醫(yī)生穿鉛衣、戴鉛圍脖，面前有懸吊鉛屏風，檢查床旁有鉛圍，個人輻射劑量卡佩戴在靠近患者盆腔的左胸前鉛衣外。由市輻射劑量檢測部門提供的數(shù)據(jù)顯示，婦產(chǎn)科操作醫(yī)生個人輻射有效劑量小于0.05mSv/季度，1年個人總劑量小于0.2mSv，低于國家職業(yè)檢測標準≤20mSv/年[10]，醫(yī)生是安全的。

3.4 造影檢查不良反應

造影檢查不良反應的發(fā)生與對比劑種類、濃度、數(shù)量、推注速度、溫度，還與檢查操作、患者體質、情緒精神以及環(huán)境等因素有關。研究組的患者疼痛情況好于對照組，可能有以下原因：①造影檢查前10min將50%泛影葡胺抽吸到高壓注射器中，加溫并能夠保持在人體溫水平，有利于減輕疼痛。②研究組推注的對比劑總量少于對照組。

3.5 圖像質量

對比劑濃度雖然降低了，但顯影設備技術提高，根據(jù)我們的經(jīng)驗觀察沒有影響圖像質量，本文研究結果也可以得出這樣的結論。

隨著造影設備功能提高、人們環(huán)保健康意識增強、輻射劑量檢測普及，在輸卵管造影檢查中X線輻射損傷方面的研究會越來越受到重視，尤其是不孕婦女盆腔、卵巢的X線輻射劑量問題，這就給臨床提出了要回答的課題。筆者結合個人工作經(jīng)驗，對子宮腔輸卵管DSA造影檢查中患者X線輻射劑量進行了初步研究，這種研究方法可能為計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作提供有關數(shù)據(jù)參考。

利用高壓注射器、50%泛影葡胺行子宮腔輸卵管DSA造影，增加操作穩(wěn)定性、縮短圖像采集時間、減少圖像幀數(shù)、降低患者X線輻射、避免醫(yī)生輻射損傷、減少造影檢查不良反應，是安全、可行的子宮腔輸卵管造影檢查改進方法。

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