商春雨 陳春 常繼紅 關天光

干細胞移植治療糖尿病可以促進血管生成、多種細胞因子的分泌以及胰腺轉(zhuǎn)錄因子和血管內(nèi)皮生長因子的上調(diào)，從而創(chuàng)造出有利于β細胞生存的微環(huán)境[1-3]。干細胞移植技術已成為糖尿病治療的一種有效手段。胰橫動脈為胰腺體尾部主要供血動脈，胰橫動脈多起自胰背動脈，所以介入術中尋找胰背及胰橫動脈為本手術的關鍵。然而，胰背及胰橫動脈的起源變異復雜，影響介入操作。本研究旨在探討胰背及胰橫動脈的血管解剖，為干細胞移植治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

糖尿病干細胞移植患者108例，均無膽胰系統(tǒng)及十二指腸手術史，未計性別、年齡。所有患者治療之前均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術中均進行腹腔干和腸系膜上動脈造影（對比劑注射參數(shù)：腹腔干，15mL，7mL/s；腸系膜上動脈，12mL，6mL/s）。高壓注射器注射造影劑與影像采集同步進行。發(fā)現(xiàn)胰橫動脈后超選擇性插管至上一級供血動脈成功后行干細胞懸液灌注，當上一級供血動脈插管困難且胰前弓動脈顯影時，超選擇插管至胰前弓動脈，造影證實其與胰橫動脈溝通后行干細胞懸液灌注。在操作過程中未使用血管擴張藥物。所有患者均能很好耐受DSA操作和干細胞推注過程。

2 結果

①胰背動脈出現(xiàn)率為86.11%（93/108），起自脾動脈占69.89%（65/93），起自腸系膜上動脈占8.6%（8/93），起自肝總動脈占10.75%(10/93)，起自胃十二指腸動脈占4.3%（4/93），起自腹腔動脈占6.45%（6/93）。②胰橫動脈出現(xiàn)率為87.96%（95/108），起自胰背動脈左支的占84.21%（80/95），起自胰大動脈占8.42%（8/95），胰前弓動脈直接延續(xù)為胰橫動脈占7.37%（7/95）。③胰前弓動脈出現(xiàn)率為85.19%(92/108)，起自胰十二指腸上前動脈占79.35%（73/92）、起自胃十二指腸動脈占15.22%（14/92），起自胃網(wǎng)膜右動脈者占5.43%（5/92）。④胰背動脈插管失敗者12例（胰前弓動脈顯影），采用胰前弓動脈超選擇插管使手術成功11例。

3 討論

胰腺的動脈較復雜，來源廣泛且吻合豐富，與鄰近器官的血運關系密切。本研究采用數(shù)字減影血管造影術對108例糖尿病患者進行血管造影，深入觀察胰腺的動脈血供，以期為干細胞移植治療糖尿病提供解剖學依據(jù)。

胰腺的動脈主要來自腹腔干和腸系膜上動脈，在胰腺內(nèi)分支相互吻合成網(wǎng)，供血于胰腺組織。由于胰橫動脈是胰腺體尾部的主要供血動脈，胰橫動脈大多起自胰背動脈，所以對于糖尿病干細胞移植患者，尋找胰背、胰橫動脈是手術的關鍵。本組患者胰橫動脈出現(xiàn)率為87.96%，84.21%起自胰背動脈左支，起自胰大動脈占8.42%，胰前弓動脈直接延續(xù)為胰橫動脈占7.37%。所以通過細致觀察腸系膜上動脈和腹腔干造影可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胰橫動脈起源。本組13例造影未發(fā)現(xiàn)胰橫動脈，其原因可能有兩種：①由于基礎疾病（糖尿?。е碌膭用}血管狹窄或堵塞，胰腺萎縮；②胰腺體尾部主要供血動脈為多支但均較細小，代替胰橫動脈。

分析糖尿病干細胞移植技術超選擇插管困難的原因主要有：①胰腺供血動脈多較纖細（特別是伴有胰腺萎縮的患者）；②胰背動脈多呈直角或銳角起自脾動脈起始段；③起自腹腔干及腸系膜上動脈起始段的胰背動脈，由于腹腔干及腸系膜上動脈血管腔相對粗大，導致導管前端難以控制；④對胰腺周圍血管解剖不熟悉。

胰前弓動脈相當恒定，出現(xiàn)率為92.0%～93.3%，為一個橫行的動脈弓，代表胃十二指腸動脈與脾動脈之間的吻合系統(tǒng)，分布于胰頭中部的一個狹窄區(qū)域。弓的右端起自胰十二指腸前上動脈者占72%，起自胃網(wǎng)膜右動脈者占14%，起自胃十二指腸動脈者占6%。弓的左端主要起自胰背動脈[4]。筆者嘗試對胰橫動脈上一級血管（大多為胰背動脈）插管困難的患者，在胰前弓動脈顯示的情況下，采用胰前弓動脈插管進行干細胞灌注治療（如圖1）。由于肝總動脈-胰前弓動脈較為固定的“C”字走形，使得超選擇插管較為容易，手術成功率大大提高，筆者共對12例胰背動脈插管困難、胰前弓動脈顯影的患者采用該方法，成功11例，1例未發(fā)現(xiàn)與胰橫動脈溝通，后使用血流阻斷球囊導管阻斷脾動脈遠端后將干細胞懸液注入。

圖1A 腹腔干造影：胰背動脈呈直角起自脾動脈起始段，導致超選擇插管困難。

圖1B 肝總動脈造影：胰前弓動脈通過胰背動脈右支與胰橫動脈明顯溝通。

圖1C 超選擇胰前弓動脈造影：胰背動脈及其分支顯示良好。

總之，在介入診療前明確胰背、胰橫動脈的解剖學特點可以使介入醫(yī)師有的放矢地進行超選擇性插管、造影，從而提高手術效率，對于常規(guī)插管困難的患者嘗試采用超選擇胰前弓動脈插管可大大提高手術成功率。

[1] Bhansali A，Upreti V，Khandelwal N，et al.Efficacy of autologous bone marrow-derived stem cell transplantation in patients with type 2 diabetes mellitus[J]．Stem Cells Dev，2009，18（10）:1407-1416．

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[4] 單鴻，姜在波，馬壯.臨床血管解剖學：介入放射學動脈圖譜[M].廣州：廣東世界圖書出版公司，2001：212.