郭瑞波 楊自生

不穩(wěn)定型心絞痛(UPA)是心血管系統(tǒng)的一種嚴(yán)重并具潛在危險(xiǎn)的急癥，如不及時(shí)采取有效措施救治，極易導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD)。目前認(rèn)為UPA在很大程度上是由冠脈粥樣硬化斑塊破裂和(或)出血及附壁脫落血栓所造成的。為尋求治療UPA的有效方法，我院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素與比索洛爾治療，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選病例均為我科2009年10月至2011年8月收住的UPA患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。入選患者均符合下列條件:①胸痛反復(fù)發(fā)作;②發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置;③肌酸磷酸激酶(CPK)峰值在正常范圍內(nèi);④在冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上應(yīng)用硝酸脂類藥物48 h后仍有胸痛反復(fù)發(fā)作;⑤無(wú)糖尿病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、尿潛血陽(yáng)性、糞潛血陽(yáng)性、眼底出血、出血性腦卒中、胃潰瘍、腫瘤等出血傾向疾病。治療組62例:男32例，女30例，年齡48～71歲，平均(56.5±5.7)歲。對(duì)照組59例:男32例，女27例，年齡45～74歲，平均(52±5.9)歲。兩組年齡、性別、伴發(fā)疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，qd，并口服腸溶阿斯匹林100 mg，qd，及硝酸異山梨酯10 mg，tid;治療組加用低分子肝素鈣5000U臍周皮下注射，12 h/次，同時(shí)給予比索洛爾1.25 mg口服，qd，連用7 d為一療程。觀察兩組用藥前、后心絞痛臨床癥狀改善情況，及用藥前即刻、末次用藥后4 h分別測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板聚集率(PA-ADP)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原定量(FIB)。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①顯效:1個(gè)療程結(jié)束后心絞痛發(fā)作消失;②好轉(zhuǎn):1個(gè)療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少一半以上，程度減輕;③無(wú)效:1個(gè)療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)及心絞痛程度均無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 12.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組心絞痛緩解時(shí)間(1.8±0.3)d，較對(duì)照組(3.5±1.2)d明顯縮短(P＜0.01);治療組心絞痛消失時(shí)間(6.2±2.2)d，也較對(duì)照組(11.1±2.7)d明顯縮短(P＜0.01);治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化 治療組治療前后PLT無(wú)明顯變化，PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 較治療前明顯改善(P＜0.05);而對(duì)照組僅有PA-ADP降低(P＜0.05)。兩組治療后比較，治療組 PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 比對(duì)照組均有明顯改善(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化

2.3 不良反應(yīng) 治療組有3例注射部位出現(xiàn)瘀斑，更換部位后消失;對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

UAP的發(fā)生主要與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊纖維帽破裂及斑塊內(nèi)出血、血小板聚集及粘附增加、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成致冠狀動(dòng)脈管腔不完全阻塞有關(guān)[1]，血栓形成是導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛的最主要原因。血液高凝狀態(tài)在UAP的發(fā)生和發(fā)展中起著不可忽視的作用。因此目前主張采用早期抗凝療法。多種醫(yī)療文獻(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)結(jié)果均顯示抗凝治療能明顯改善患者的癥狀及預(yù)后[2，3]。冠狀動(dòng)脈痙攣及交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多或心肌代謝異常所致心肌缺血和氧供不足亦會(huì)導(dǎo)致UAP。UAP發(fā)生時(shí)，由于心肌缺血，壓力感受器敏感性降低，心室機(jī)械受體刺激閾值提高，導(dǎo)致迷走神經(jīng)的傳出功能降低;心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，由于不全灌注使神經(jīng)激素持續(xù)釋放入心肌組織，使神經(jīng)末梢化學(xué)感受器敏感性降低，從而使自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低，心肌電生理穩(wěn)定性下降，可顯著增加室性心律失常的發(fā)生，導(dǎo)致竇性心律震蕩(HRT)減弱，從而心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。

低分子肝素是一種新型的抗凝劑，由普通肝素通過(guò)酶解而成。它是一種糖胺聚糖，具有較強(qiáng)的抗因子Ⅹa作用和較弱的抗凝血酶Ⅱa活性，對(duì)血小板的數(shù)量和功能影響小，出血等不良反應(yīng)較小，故不需要監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量。同時(shí)低分子肝素鈣還能降低血液粘稠度、改善不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌血液灌注[5]。有研究表明[6]，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛患者與普通肝素具有相似的臨床療效，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，且無(wú)需多次抽血監(jiān)測(cè)APTT，臨床應(yīng)用經(jīng)濟(jì)、方便、安全。

比索洛爾作為一種高選擇性的β1受體阻滯劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h以上，能較好地抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓和心率，使心室舒張期延長(zhǎng)，從而降低心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈灌注，改善心肌缺血，挽救瀕死心肌，并能減少心律失常的發(fā)生[7]。

本組觀察結(jié)果顯示，UAP在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素與比索洛爾，能明顯縮短心絞痛緩解時(shí)間及消失時(shí)間，改善患者血凝狀態(tài)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，并無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:281-283.

[2]熊會(huì)玲.抗凝治療對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的影響研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，9(08):1299-1300.

[3]陸寧，莊維丹，凌建洋，等.低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定性心絞痛.現(xiàn)代保健雜志·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2006，3(1):45-46.

[4]史明娟，徐建，黃成林，等.竇性心律震蕩現(xiàn)象與不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后關(guān)系.嶺南心血管病雜志，2009，15(1):38-40.

[5]薛書峰，金軍.低分子肝素對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛缺血心肌血流灌注的影響.臨床心血管雜志，2003，19(3):179.

[6]宋淑敏，史學(xué)穎.低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，23(4):370-372.

[7]王健兵，劉榮紅，趙文增，等.比索洛爾對(duì)急性心肌梗死靜脈溶栓患者細(xì)胞粘附分子和循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞及心律失常的影響.河北醫(yī)藥，2009，31(18):2411-2412.