廖玉蘋 鄒文英 成云

輸卵管妊娠是指受精卵種植于輸卵管的妊娠，以壺腹部妊娠為最多，其次為峽部，而傘部及間質(zhì)部最少見。該病是婦產(chǎn)科急腹癥的常見疾病，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。該病起病急，發(fā)展快，若診治不及時(shí)，可能危及生命，根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)，臨床多能準(zhǔn)確診斷。但對(duì)早期輸卵管妊娠，以及病史、臨床表現(xiàn)不典型者，如給患者行陰道超聲檢查，并結(jié)合β-HCG檢測(cè)，可以明顯提高早期輸卵管妊娠診斷的準(zhǔn)確率，并指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月的住院患者中經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管妊娠者共372例。所有患者均經(jīng)陰道超聲檢查，β-HCG都有不同程度的升高，年齡16～45歲，停經(jīng)時(shí)間32 d～75 d(80%)?；颊弑憩F(xiàn)出的癥狀主要有停經(jīng)腹痛和(或)停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血，因急腹癥急診入院手術(shù)的患者有107例，另有52例患者無(wú)明顯癥狀僅為停經(jīng)要求終止妊娠來(lái)院檢查。

1.2 儀器與方法 使用 ACUSON Antares、EUB-5500、SIEMENS SonolioneG60s彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率6～8MHz。檢查方法:所有患者排空膀胱，墊一次性墊巾，取膀胱截石位，必要時(shí)手抱膝屈髖屈膝，腹部加壓，陰道探頭頂端涂耦合劑后再套上無(wú)菌避孕套，然后緩慢放入陰道后做縱橫斜多切面掃查。

1.3 觀察內(nèi)容 ①二維超聲觀察子宮位置、形態(tài)大小、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜有無(wú)分離、宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊回聲，如宮腔內(nèi)出現(xiàn)不典型囊性結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)努力鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮腔積液。

②二維超聲掃查雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。③觀察宮旁、雙側(cè)附件區(qū)域有無(wú)包塊，如有包塊，注意腫塊的大小，位置，內(nèi)部回聲，邊界，與子宮卵巢的關(guān)系及是否有妊娠囊性雙光環(huán)，胚芽及原始心管搏動(dòng)。④CDFI觀察包塊周邊及內(nèi)部的血流信號(hào)，輸卵管妊娠的附件包塊周圍的血流常常呈現(xiàn)高流量低阻抗?fàn)顟B(tài)[2]。⑤掃查子宮直腸凹是否有積液及積液內(nèi)是否夾弱回聲光點(diǎn)及結(jié)構(gòu)疏松的團(tuán)塊。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，一側(cè)卵巢顯示不清，其區(qū)域探及囊實(shí)混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，彩色多普勒示其內(nèi)及周邊均未見明顯血流信號(hào)，即為破裂包塊型輸卵管妊娠[參見圖1]，共有168例，占45%。

2.1.2 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，雙側(cè)卵巢形態(tài)大小正常，其中一側(cè)卵巢旁探及一囊實(shí)混合性包塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清，彩色多普勒示其周邊可見稍豐富血流信號(hào)，頻譜多普勒測(cè)及高速低阻動(dòng)脈血流信號(hào)，即為未破裂包塊型輸卵管妊娠[參見圖2]，共有150例，占40%。

2.1.3 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，一側(cè)卵巢旁探及孕囊樣結(jié)構(gòu)，橫切面呈雙環(huán)狀者，共59例，其中探及原始心管搏動(dòng)者12例，即為“雙環(huán)狀”征型[參見圖3]，占16%。

2.1.4 9例患者首次經(jīng)陰道超聲檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)探及以囊性為主的混合包塊，與卵巢組織分界不清，彩色多普勒示其周邊可見半環(huán)狀血流信號(hào)。超聲提示輸卵管妊娠不除外，建議5～7 d后復(fù)查。追蹤陰道超聲檢查，其中8例47 d后為宮內(nèi)妊娠。

2.2 手術(shù)中證實(shí):輸卵管妊娠破裂型170例、未破裂型102例、流產(chǎn)型92例。

2.3 另外 90例因診斷早、癥狀輕、血 β-HCG值低于2000ng/ml，經(jīng)保守治療痊愈。

2.4 本組372例患者經(jīng)陰道超聲檢查，其中8例宮內(nèi)妊娠所引起的黃體囊腫極易與輸卵管妊娠相混淆，但結(jié)合患者的血β-HCG值，仍可使經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管妊娠的準(zhǔn)確率高達(dá)98%。

圖1 破裂型 圖2 未破裂型 圖3 成活型

3 討論

3.1 陰道超聲對(duì)輸卵管妊娠早期診斷的優(yōu)點(diǎn) 無(wú)需充盈膀胱，縮短了診斷時(shí)間，并減少了因膀胱充盈引起的患者不適。探查途徑在陰道，更接近盆腔臟器，不受腸管、腹部脂肪和瘢痕的影響，圖像清晰無(wú)誤，較腹部超聲更能清楚地鑒別宮腔內(nèi)真假孕囊。操作簡(jiǎn)便，報(bào)告立等可取，為臨床醫(yī)生提供最快、最有力的診斷依據(jù)。居于上述特性，陰道超聲可早期診斷異位妊娠，使未破裂型異位妊娠的診斷率明顯上升。

3.2 陰道超聲對(duì)輸卵管妊娠早期診斷的重要意義

3.2.1 輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，約占90%[3]，因此其早期診斷對(duì)臨床有極其重要的價(jià)值，尤其是未破型的輸卵管妊娠。當(dāng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮外孕囊影或?qū)m外孕囊影中見到胎芽及胎心博動(dòng)，臨床確診為未破裂型異位妊娠時(shí)，可給予藥物保守治療或應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可最大限度地縮小輸卵管損傷程度，保留患者的生育功能。

3.2.2 因?qū)m內(nèi)妊娠所引起的黃體囊腫極易與輸卵管妊娠相混淆，應(yīng)注重對(duì)環(huán)壁厚度、環(huán)內(nèi)回聲及周邊的血供進(jìn)行分析。黃體囊腫“導(dǎo)管環(huán)”環(huán)壁的厚度較宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠要薄。而妊娠囊周圍的半環(huán)狀血流信號(hào)的顯示率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃體囊腫。

3.2.3 由于臨床上血β-HCG不能立即出報(bào)告，因此經(jīng)陰道超聲作為輸卵管妊娠的輔助診斷就顯得異常重要了，因其方便、快捷、準(zhǔn)確的特性，為臨床提供了一個(gè)可靠的早期診斷手段，從根本上避免了輸卵管妊娠導(dǎo)致失血性休克等并發(fā)癥，贏得了手術(shù)時(shí)間，為及時(shí)治療提供了機(jī)會(huì)，取得了臨床信任。

[1]張青萍，李泉水.現(xiàn)代超聲顯像鑒別診斷學(xué).江西科學(xué)技術(shù)出版社，1999:360.

[2]Brown DL，Doubilet PW.Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy:positity criteria and performance characteristics.J Ultrasound Med 1994;13:259-266.

[3]李治安.臨床超聲影像學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1438.