邢群智 韓學昌

耳顯微手術(shù)的成功因素之一是創(chuàng)造一個清晰術(shù)野。耳顯微外科中應用控制性降壓可以明顯減少出血量而使視野清晰［1］，以往諸多研究中控制降壓多用于神經(jīng)外科手術(shù)中。本研究擬采用烏拉地爾、艾司洛爾單獨及兩藥小劑量復合持續(xù)輸注，用于耳顯微手術(shù)進行控制性降壓，取得很好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～7月河南科技大學第一附屬醫(yī)院80例慢性中耳炎的患者:年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:有神經(jīng)系統(tǒng)、嚴重心血管系統(tǒng)、代謝性疾病及麻醉藥物過敏史。所有患者均知情同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意。按手術(shù)時間先后次序依次編號，根據(jù)數(shù)字隨機表隨機分為四組。

1.2 麻醉 術(shù)前常規(guī)禁食水。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和魯米那100 mg，入室后常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 ECG、SBP、DBP、MAP、SpO2和 HR。全麻誘導:靜注丙泊酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+阿曲庫銨2 mg/kg，3 min后氣管插管。成功后控制呼吸。維持:丙泊酚恒速泵入，阿曲庫銨與芬太尼間斷追加維持外科手術(shù)的麻醉深度。烏拉地爾(西安利君制藥公司)、艾司洛爾(山東齊魯制藥廠)兩藥分別稀釋至50 ml生理鹽水中用微量泵注射，誘導成功后即開始用藥。A組50 ml生理鹽水;B組烏拉地爾以3 μg/(kg·min)泵入;C 組艾司洛爾以 200 μg/(kg·min)泵入;D組烏拉地爾以1.5 μg/(kg·min)泵入+艾司洛爾以100 μg/(kg·min)泵入。術(shù)中根據(jù)血壓和心率來調(diào)整各組藥物泵注，SBP＜80 mm Hg給予多巴胺對癥治療，心率＜50次/min時靜注阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)畢達到拔管指征后拔管，要求使用鎮(zhèn)痛泵接鎮(zhèn)痛泵安送病房。

1.3 記錄用藥前，用藥后3、5、30、60 min和術(shù)畢時五個時點的HR、MAP變化情況。術(shù)中出血量;手術(shù)時間:從手術(shù)開始至手術(shù)完畢的時間;麻醉時間:從誘導開始到拔出氣管導管時間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4組間性別、年齡、體重、入室的生命體征差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 在用藥5 min后B、C、D 3組MAP與用藥前及A組比較明顯下降(P＜0.05);B組的HR與用藥前明顯升高(P＜0.05)，C組的明顯下降(P＜0.05);A組的HR、MAP與用藥前比較顯著升高(P＜0.05)。見表1。

表1 四組患者手術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP的變化情況±s)

表1 四組患者手術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP的變化情況±s)

注:與用藥前比較aP＜0.05，bP＜0.05，dP＜0.05，eP＜0.05，與 A 組比較cP＜0.05

項目 組別 用藥前 用藥后3 103.2±2.2 MAP B組 96.2±4.2 94.3±4.0 81.6±3.5bc 82.3±6.6bc 81.0±3.0bc 80.7±2.5(mm Hg) C組 95.3±5.6 95.0±3.6 82.2±4.9bc 83.0±5.3bc 81.2±4.8bc 81.5±5.2 D組 94.2±9.2 90.4±4.2 81.2±2.3bc 81.2±2.1bc 81.6±2.7bc 82.3±5.4 A組 73.2±7.2 80.9±4.0 85.0±3.8a 89.1±5.0a 90.5±4.2a 87.1±4.5 HR B組 72.0±5.3 83.5±4.1 84.5±4.4d 88.2±4.5d 82.7±4.7d 82.4±3.8次/分 C組 71.5±4.4 67.9±4.8 60.0±3.8e 59.1±3.0e 64.5±4.3e 60.1±4.5 D組 72.3±4.8 70.5±4.2 72.5±4.5 71.2±4.6 71.7±4.8術(shù)畢A組 95.5±3.6 104.2±4.2 105.4±5.2a 107.2±6.2 107.2±3.4b 72.1±5.0

2.3 B、C、D組的手術(shù)出血量、時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中B、C、D組的出血量平均值為72.5±29.4(ml)，A組為171.5±48.4(ml);B、C、D組的手術(shù)時間112.5±22.5(min)，A 組為185.5±43.1(min);B、C、D 組的麻醉時間 132.5±23.6(min)，A組為203.5±40.1(min)。

2.4 處理 C組有2例因HR＜50次/min暫停藥物泵注，給予阿托品處理。

3 討論

術(shù)中控制性降壓是耳顯微手術(shù)術(shù)野清晰的有效措施。理想的降壓藥應當給藥方便，藥效確實，起效與恢復快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動過速或高血壓反跳，對血流動力學影響?。?］。

烏拉地爾是新一代降壓藥，是腎上腺素能α受體阻滯劑，具有外周和中樞的雙重降壓機制。其外周作用主要為阻斷血管平滑肌突觸后膜a1受體，血管擴張，使外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降低收縮壓和舒張壓。中樞降壓作用主要通過激活5-羥色胺受體，降低延髓心血管的交感反饋調(diào)節(jié)作用。它的降壓效果迅速確切，作用緩和持久［3］。艾司洛爾是一種新的超短效、高選擇性β受體阻滯劑，分布和消除半衰期極短，通過阻斷β1受體，降低心排量，抑制腎素分泌。拮抗β2受體，降低外周交感神經(jīng)活性。它還能阻斷α受體，可預防血中兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮，以此降低血壓和心率。同時對心臟指數(shù)和射血分數(shù)無影響，可維持較好的心肌灌注壓［4，5］。

本研究中B組在降壓的時候，HR有所升高，因為烏拉地爾降壓同時雖不會引起反射性HR增快，但它并不能抑制強刺激時兒茶酚胺的正性變時的作用［6］。C組有術(shù)中給予升高心率的對癥處理，說明艾司洛爾在降壓的同時對HR也有影響的。D組兩藥聯(lián)合應用使其藥理作用產(chǎn)生互補，該組患者術(shù)中血壓、心率更為平穩(wěn)，再從術(shù)中出血量和手術(shù)麻醉時間的對比，更體現(xiàn)了最小藥量達到最佳效果的原則。

綜上所述，全麻下耳顯微手術(shù)中，烏拉地爾、艾司洛爾單獨及兩藥小劑量復合持續(xù)輸注，均能有效地降低血壓，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)與麻醉時間。若兩藥小劑量復合使用時更好。

［1］陳蓮華，俞文玉，馬維珍.等.控制性降壓在耳顯微外科手術(shù)中的應用.中華麻醉學雜志，1996，16(9):443.

［2］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:681-688.

［3］李揚，熊利澤，陳紹洋，等.烏拉地爾和小劑量艾司洛爾聯(lián)合應用對術(shù)后氣管拔管心血管反應的影響.第四軍醫(yī)大學學報，2002，23(15):1404-1406.

［4］Cole CP.Bolus esmolol and the post-intubation response in patients induced with fentany thiopental.Anesth Analg，1990，70:65-68.

［5］劉坤申.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的價值.河北醫(yī)藥，2004，26(5):371-372.

［6］張捍平，杜洪印，柴偉.艾司洛爾、烏拉地爾或尼卡地平預防氣管插管時心血管反應的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2001，17(12):682-683.