李 莉,涂懷東,胡 蓉

(桃江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南 桃江 413400)

經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy,TVH)過(guò)去常應(yīng)用于脫垂子宮的切除[1],近年來(lái)隨著術(shù)式的改良、微創(chuàng)理念的深入,日漸應(yīng)用于非脫垂子宮,并逐漸拓寬其手術(shù)適應(yīng)證。2007年1月至2010年12月桃江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分別采用TVH和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(transabdominal hysterectomy,TAH)治療子宮及宮頸良性病變患者100例,并對(duì)2種手術(shù)方法的療效進(jìn)行比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院婦產(chǎn)科行子宮全切術(shù)的子宮及宮頸良性病變患者 100例,主要疾病:子宮肌瘤35例、功能失調(diào)性子宮出血20例、子宮腺肌病16例及宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ-Ⅲ級(jí)29例。所有病例術(shù)前常規(guī)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,可疑的情況下行陰道鏡檢查,分段診刮均排除惡性病變。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組50例。TVH 組:年齡38～54歲,平均(47.0±2.8)歲,孕產(chǎn)次 1～5次,平均(2.2±1.3)次。有盆腹腔手術(shù)史者8例(16%),其中輸卵管結(jié)扎術(shù)1例,剖宮產(chǎn)術(shù)5例,闌尾切除術(shù)2例。TAH 組:年齡37～58歲,平均(48.0±2.5)歲,孕產(chǎn)次1～4次,平均孕產(chǎn)次(2.0±1.4)次,有盆腹腔手術(shù)史者7例(14%),其中輸卵管結(jié)扎術(shù)2例,剖宮產(chǎn)術(shù)5例。2組患者的年齡、子宮大小、孕產(chǎn)次、盆腹腔手術(shù)史、主要疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者術(shù)前均行陰道以及腸道準(zhǔn)備并留置導(dǎo)尿管,采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

TVH組:取膀胱截石位墊高臀部,然后于宮頸陰道交界處膀胱溝水平3、6、9、12點(diǎn)處陰道黏膜下注入1%去甲腎上腺素鹽水,高血壓患者改用縮宮素(0.9%氯化鈉注射液 100 mL加縮宮素 20～40 U)。環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道交界處黏膜,對(duì)于大子宮可在陰道前壁加做一個(gè)倒T形切口。緊貼宮頸,分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙達(dá)前后反折腹膜,切斷縫扎骶韌帶、主韌帶,剪開(kāi)前后反折腹膜,并于腹膜切緣中點(diǎn)縫線(xiàn)標(biāo)記,切斷、縫扎子宮動(dòng)靜脈,按傳統(tǒng)方法將宮底經(jīng)前或后穹隆翻出,再一次切斷輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶。對(duì)于大子宮翻出困難者,可以先切斷宮頸,對(duì)半切開(kāi)子宮或者先剔除肌瘤縮小宮體后再逐漸翻出,并處理附件。也可以用固有韌帶鉤形鉗將卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶一并鉤出切斷,再碎解子宮,縮小體積后取出。檢查附件有無(wú)病變,如果患者年齡較大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)可以同時(shí)切除附件。止血徹底后用可吸收縫線(xiàn)一次性縫合腹膜以及陰道黏膜,經(jīng)陰道頂端放置盆腔引流管1根。術(shù)后陰道內(nèi)放入碘伏紗布24 h,留置尿管24 h。

TAH組:按照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[1]的方法常規(guī)步驟行筋膜外子宮全切術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后病率(術(shù)后第1個(gè)24 h～10 d內(nèi)每隔4 h測(cè)體溫,有2次≥38℃者為術(shù)后病率)及住院時(shí)間。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)按照麻醉學(xué)Ⅳ級(jí)分級(jí)法[2]進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況的比較

TVH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(90.0±19.5)min和(162.8±69.5)mL;TAH 組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別為(122.4±19.6)min和(245.5±70.6)mL。2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

2.2 2組患者術(shù)后情況的比較

2組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后病率的比較見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后情況的比較

3 討論

TAH術(shù)野暴露好,操作方便,不易損傷周?chē)K器,已為臨床廣泛應(yīng)用,但手術(shù)創(chuàng)面大,易干擾腹腔臟器,腸粘連發(fā)生率高。而TVH腹部無(wú)手術(shù)瘢痕,對(duì)腹腔干擾小,術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量影響不大,住院時(shí)間短,患者更容易接受。S.R.Kovac[3]對(duì)比研究了經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡3種全子宮切除方式,認(rèn)為經(jīng)陰道切除子宮是最佳的選擇。文獻(xiàn)[4]報(bào)道,國(guó)外TVH已占全子宮切除術(shù)的61%～90%。本研究結(jié)果顯示:TVH組較TAH組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,術(shù)后進(jìn)食、排氣、下床活動(dòng)時(shí)間早,術(shù)后病率少、疼痛輕、住院時(shí)間短(均P＜0.05),和國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道相一致。由此可見(jiàn)TVH是一種理想的全子宮切除術(shù),但此種手術(shù)操作范圍狹窄,技術(shù)難度較TAH大,手術(shù)適應(yīng)證較TAH窄。

隨著TVH手術(shù)步驟改良、專(zhuān)用手術(shù)器械的產(chǎn)生以及醫(yī)生操作技術(shù)的熟練,TVH手術(shù)指征有了新的拓展,子宮大小已不是主要指標(biāo)。F.Mazdisnian等[7-8]研究證實(shí),若采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,能夠成功地經(jīng)陰道切除質(zhì)量≥1 000 g的子宮。游澤山等[9]認(rèn)為,子宮體積≤16周妊娠行TVH是安全可行的,對(duì)＞16周妊娠子宮是否選擇TVH需根據(jù)患者盆腔狀況及陰道松緊度決定,對(duì)＞20周妊娠子宮或盆腔粘連子宮可考慮行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù),既往的手術(shù)禁忌證如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史等現(xiàn)已不作為嚴(yán)格的手術(shù)禁忌,子宮多發(fā)肌瘤、內(nèi)突型壁間肌瘤、黏膜下肌瘤也可經(jīng)陰道剔除。但TVH仍不能替代TAH,TVH有以下禁忌證:1)盆腔嚴(yán)重粘連、子宮固定者;2)懷疑或肯定子宮惡性肌瘤;3)陰道有急性炎癥或極度狹窄;4)位置較低的宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤;5)附件囊性腫塊直徑＞6.0 cm;6)有全身出血性疾病。筆者認(rèn)為在行子宮全切手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合考慮患者全身狀況、疾病因素、術(shù)者技術(shù)水平,選擇最適合的途徑。特別是對(duì)于＞12周妊娠子宮或有致盆腔粘連基礎(chǔ)病變者術(shù)前更需要認(rèn)真評(píng)估,并向家屬說(shuō)明有可能轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。

在本研究中,筆者有如下手術(shù)體會(huì):1)麻醉十分關(guān)鍵,麻醉不滿(mǎn)意者,肌肉不松弛,宮頸牽拉不出,術(shù)野無(wú)法暴露;2)解剖層次要相當(dāng)熟悉,操作技巧要相當(dāng)熟練;3)宮頸環(huán)形切口位置不能過(guò)高,最好在距膀胱溝上2 mm處,且切開(kāi)的深度不宜過(guò)厚或過(guò)薄,否則無(wú)法推開(kāi)膀胱和直腸;4)分離剪推離膀胱和直腸時(shí)應(yīng)朝向?qū)m頸面,以免損傷膀胱和直腸;5)對(duì)于子宮體積大,估計(jì)娩出困難者,需先結(jié)扎子宮供血血管縮小宮體,然后考慮肌瘤剔除、子宮對(duì)半切開(kāi)以及子宮粉碎術(shù)中的一種或多種聯(lián)合應(yīng)用;6)處理附件時(shí)一定要探查卵巢有無(wú)病變,如有則要切除,且處理附件時(shí),要用附件拉鉤做牽引指導(dǎo),并確保腸管未鉗夾其中;7)縫合陰道斷端前,一定要探查各殘端有無(wú)滲出血,在止血徹底的情況下方能縫合陰道殘端。

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