曹軍容,鄭勇玲,梁玉紅

(湖北省襄樊市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北襄樊,441021)

顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是一個(gè)影響腦、脊髓、被覆組織及其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)的多種病理過(guò)程,一旦發(fā)生,極難控制,臨床治療非常棘手[1]。自Vourc'h等為降低椎管內(nèi)腦脊液壓力以治療腦脊液漏,首次提到腰穿持續(xù)外引流腦脊液以來(lái),有人在臨床應(yīng)用這一技術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病并取得滿意療效[2]。應(yīng)用腰大池置管閉式引流治療顱內(nèi)感染,將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外,可促使腦脊液分泌,起到對(duì)炎性腦脊液的沖洗置換作用,縮短了病程,促進(jìn)了患者的痊愈[3]。

本科采取腰椎+腦室置管,腦室、鞘內(nèi)注藥及腰椎置管間斷引流治療顱內(nèi)感染的方法取得顯著效果,本文總結(jié)腰椎加腦室置管治療顱內(nèi)感染患者的護(hù)理。

1 資料與方法

34例患者,男26例,女 8例,年齡 35～65歲,平均50歲;均為開顱術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染(其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入25例);顱腦外傷6例,腦出血術(shù)后8例,動(dòng)脈瘤術(shù)后 10例,腦積水分流術(shù) 10例;有腦室外引流者15例;發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)間為術(shù)后3～10 d。

34例隨機(jī)分為2組,各17例。第1組病例行腰椎+腦室置管,腰穿置管自L3/4椎間隙,用硬膜外麻醉導(dǎo)管行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管深5～15 cm。術(shù)畢,尾端接無(wú)菌引流袋,低位或平位閉式引流。2次/d向管內(nèi)注射高敏抗生素(0.9%生理鹽水稀釋),注藥后夾管3 h后開放引流每2 h引流20～30 mL,同時(shí)經(jīng)腦室外引流管行腦室內(nèi)注入相同的高敏抗生素并持續(xù)夾閉腦室外引流管,每日行腦脊液常規(guī)檢查,連續(xù)3次常規(guī)檢查正常時(shí)拔管。第2組病例每日腰穿放腦脊液20～30 mL,鞘內(nèi)注射高敏抗菌素1次,腦脊液常規(guī)檢查正常后不再注藥。兩組均同時(shí)靜脈給予敏感抗生素。

2 結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較:第1組腦壓控制好,癥狀恢復(fù)快,重殘 1例,無(wú)死亡病例;第 2組腦壓下降慢,重殘3例,死亡2例。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較

3 護(hù) 理

腰穿后去枕平臥6 h,在行腰穿引流治療過(guò)程中,患者絕對(duì)臥床休息,密切觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征及瞳孔變化。正確區(qū)分頭痛屬顱內(nèi)高壓還是顱內(nèi)低壓,及時(shí)調(diào)整腦脊液引流量和滴速。低顱壓性頭痛的特點(diǎn)是在抬高床頭時(shí)頭痛加重,予以去枕平臥,減慢引流速度可緩解。體溫的觀察是早起發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的重要手段。術(shù)后3 d體溫?zé)o下降趨勢(shì)或體溫下降后有驟然上升者,都應(yīng)考慮顱內(nèi)感染的可能,如果伴有腦膜刺激征,則更提示顱內(nèi)感染[4]。

由于引流管很細(xì),每分鐘的引流量較少,為保持引流暢通,引流袋應(yīng)置于床下,低于穿刺部位約15～20 cm為宜 。滴速一般2～5滴/min為宜[5]。為防止過(guò)度引流及腦內(nèi)椎管內(nèi)死角能得到充分的引流,本科采取間斷開放引流管,即每2 h放20～30 mL,在放夠20～30 mL腦脊液后的時(shí)間關(guān)閉引流管。過(guò)快過(guò)量引流有致顱內(nèi)血腫或腦疝形成的危險(xiǎn)。在引流過(guò)程中要保持勻速慢滴,切忌陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴。因此在護(hù)理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①當(dāng)患者改變體位,頭部高度發(fā)生改變時(shí)應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流速度,使患者顱內(nèi)壓維持在正常水平。②保持引流通暢。對(duì)躁動(dòng)者加約束帶,防止?fàn)坷罢`拔引流管。搬動(dòng)患者、變換體位時(shí),由2名護(hù)士共同完成,注意導(dǎo)管位置,各種操作完畢后確認(rèn)管道無(wú)扭曲、受壓、閉塞、脫落及引流狀態(tài)良好方可離去。

由于腰穿持續(xù)外引流在一定程度上使顱腔與外界相通,增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì),因此護(hù)理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①病室用空氣凈化器消毒2次/d,減少探視和人員流動(dòng)。②置管部位以外周穿刺中心靜脈置管(PICC)固定,能持久保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌、干燥,便于隨時(shí)觀察置管部位皮膚是否有發(fā)紅腫脹等異?，F(xiàn)象。③對(duì)暴露在皮膚外端的引流裝置用75%的酒精消毒3次/d。④搬動(dòng)患者時(shí),先夾閉開關(guān)再搬動(dòng),防止引流液逆流。⑤嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則進(jìn)行。⑥每日更換引流袋時(shí),留取少量引流液標(biāo)本做腦脊液檢查,查腦脊液生化或送細(xì)菌培養(yǎng)。

毒副反應(yīng)是藥物所致局部蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)根刺激癥[6]。注意觀察有無(wú)穿刺部位酸脹、有無(wú)腰痛、臀部發(fā)麻、下肢脹麻乏力甚至抬舉困難、尿潴留、尿失禁、低熱、頭痛及肝腎毒性等。Watanbe[7]報(bào)告1例患銅銹假單胞菌性腦膜炎的59歲患者,在接受慶大霉素全身和鞘內(nèi)用藥后,腦干出現(xiàn)特征性損害,呈多樣性,微小而分散,有輕度炎癥反應(yīng)。楊平等[8]報(bào)道3例均于鞘內(nèi)注射慶大霉素后出現(xiàn)肢體弛緩性癱瘓、感覺(jué)障礙、二便失禁、腸麻痹等較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。

在引流過(guò)程中,隨著腦脊液色澤的清亮,蛋白含量的下降,細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,腦脊液漏的停止,應(yīng)及時(shí)拔除引流管。否則,盡管每天行局部的消毒和更換敷料,仍有可能誘發(fā)或加重感染。

[1] 陳雪江,時(shí)毅敏,梁榮芳,等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析與放置對(duì)策[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,10(1):9.

[2] 程先軍,唐建建,姜 曙.腰穿腦脊液持續(xù)引流輔助治療顱內(nèi)感染的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué),2004,19(4):613.

[3] 陳江宏,熊衛(wèi)軍.腰穿置管持續(xù)引流腦脊液置換加鞘內(nèi)注藥治療重癥顱內(nèi)感染[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(2):98.

[4] 胡聲斌,凌興飛,孫 偉.13例顱腦外傷術(shù)后患者顱內(nèi)感染的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(5):71.

[5] 李亞群,戚益群,蔣和娣.神經(jīng)外科患者腰穿置管持續(xù)外引流治療的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(2):524.

[6] Polsky B.Intraventricular therapy of cryplocoocal meningitis via a subcutancons reseroir[J].Aml Med,1986,81(1):24。

[7] Watanbe L,Hodeges G R,Dworzack D l,et al.Neurotoxicity of intrathecal:a case report and experiment study[J].Ann Neurol,1978,4(6):5764.

[8] 楊 平,譚方倫.鞘內(nèi)注射慶大霉素致脊髓功能嚴(yán)重障礙3例[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1999,25(4):229.