陳吾霞,陶海燕,張 姬

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇南通,226006)

肝外膽汁淤積是膽道疾病中最為常見的臨床綜合征,梗阻原因分為良性梗阻及惡性梗阻。良性梗阻常見有膽總管結(jié)石、膽管損傷、膽瘺、乳頭狹窄、肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥等;惡性梗阻常見有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移癌等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關(guān)技術(shù)包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、機(jī)械碎石術(shù)(ML)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)、內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)(EBMSD)等,已在肝外膽汁淤積患者的診斷和治療中得到廣泛應(yīng)用。本院2005年1月～2010年9月間共行ERCP操作638例,成功率97.5%。本文對運用ERCP技術(shù)治療肝外膽汁淤積黃疸患者的經(jīng)驗進(jìn)行了回顧性分析,并總結(jié)圍術(shù)期的護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共139例,男 88例,女 51例,年齡23～92歲,平均63歲。良性肝外膽汁淤積性黃疸64例,其中難治性膽總管結(jié)石(高齡,心肺功能差不能耐受手術(shù),并發(fā)胰腺炎,結(jié)石巨大>20 mm)45例,化膿梗阻性膽管炎7例,膽總管及十二指腸乳頭炎性狹窄5例,膽道手術(shù)后總膽管中斷5例,肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥2例。良性梗阻患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。惡性肝外膽汁淤積性黃疸75例,其中膽總管癌15例,肝門部膽管癌14例,壺腹癌 15例,胰頭癌14例,原發(fā)性肝癌12例,轉(zhuǎn)移性腫瘤5例,患者有不同程度黃疸,皮膚瘙癢,腹痛,消瘦等癥狀。

1.2 治療方法

患者先行ERCP檢查,明確梗阻原因,根據(jù)病因分組選擇不同的治療方法。膽總管結(jié)石組45例患者運用EST、ML、ENBD等技術(shù)取出膽管結(jié)石,化膿梗阻性膽管炎7例放置鼻膽管引流,膽總管及十二指腸乳頭炎性狹窄組5例行柱狀球囊擴(kuò)張(其中3例放置膽道塑料支架),肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥組2例先后給予網(wǎng)籃取石、膽管擴(kuò)張及鼻膽管引流和塑料支架綜合治療,總膽管中斷組5例轉(zhuǎn)外科處理;75例惡性膽總管梗阻患者中診斷組36例,行ERCP診斷,診斷明確后轉(zhuǎn)外科或腫瘤科進(jìn)一步治療;治療組中鼻膽管引流14例次,放置膽道塑料支架6例次6059-S放置膽道金屬支架26例次。

1.3 結(jié)果

良性肝外膽汁淤積性黃疸組經(jīng)取石、放置鼻膽管或塑料支架,擴(kuò)張等治療,病例均操作成功。ERCP治療前及術(shù)后1周患者各項指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。EST組47例中有8例(17.02%)、ENBD組19例中有2例(10.52%)出現(xiàn)淀粉酶(AMS)升高超過3倍正常值(P>0.05);取石組有3例伴有腹脹腹痛,對癥處理后好轉(zhuǎn),所有患者均無出血穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 良性肝外膽汁淤積性黃疸不同組別治療前后觀察指標(biāo)變化情況

惡性肝外膽汁淤積性黃疸組36例經(jīng)ERCP明確診斷后轉(zhuǎn)外科或腫瘤科進(jìn)一步治療,39例根據(jù)患者梗阻部位、病情預(yù)后、患者要求及經(jīng)濟(jì)情況不同分別選擇鼻膽管、塑料支架和金屬支架治療,39例患者均操作成功,術(shù)后內(nèi)鏡及X線觀察,位置及支架擴(kuò)張狀況良好?；颊甙l(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸等臨床表現(xiàn)術(shù)后明顯改善。治療前及術(shù)后1周患者各項指標(biāo)檢測結(jié)果見表2。ENBD組、ERBD、EBMSD組分別有4例(28.57%)、2例(33.33%)、9例(34.62%)出現(xiàn)AMS升高超過3倍正常值(P>0.05),對癥處理后好轉(zhuǎn),無腹痛腹脹及穿孔出血等并發(fā)癥。

表2 惡性肝外膽汁淤積性黃疸ENBD、ERBD、EBMSD治療前后觀察指標(biāo)變化情況

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備:①常規(guī)檢查心肺功能、出凝血時間和肝腎功能,心電圖,淀粉酶等,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證;②胃腸準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水12 h,營養(yǎng)欠佳者給予靜脈支持;③常規(guī)做碘過敏試驗;④囑患者去除厚重衣服及帶金屬的飾品和紐扣,以免影響X線檢查;⑤術(shù)前30 min肌注山莨菪堿、度冷丁及安定;⑥注意事項:向患者說明手術(shù)過程中的配合事項[1]。

物品準(zhǔn)備:①藥品準(zhǔn)備:生理鹽水 1 000 mL,哌替啶50 mg,安定10 mg,硫酸慶大霉素8萬U,山莨菪堿10 mg,60%泛影葡胺60 mL;②器械準(zhǔn)備:內(nèi)鏡系統(tǒng),無菌物品及術(shù)中所需的導(dǎo)管,導(dǎo)絲,電凝系統(tǒng),吸引器,取石網(wǎng)籃,切開刀及金屬支架等

心理護(hù)理:患者常有緊張、焦慮或恐懼的心理,主要原因是ERCP及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的治療是一門新興的技術(shù),多數(shù)患者對此缺乏認(rèn)識和了解,同時擔(dān)心治療不能成功,疼痛不能緩解以及對自身疾病的擔(dān)心,而十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率,患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動度[2-3]。因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀況及文化水平耐心地對患者及家屬講解手術(shù)方法、目的及優(yōu)越性(如創(chuàng)傷小、療效可靠、術(shù)后恢復(fù)快等)以及手術(shù)操作步驟及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適,對患者及家屬提出的各種問題給予耐心解答,減輕其心理負(fù)擔(dān)。如果病房里有相同的病例且愈后良好,可讓患者現(xiàn)身說法以幫助其消除緊張情緒,從而充分發(fā)揮患者的主觀能動性,以達(dá)到最佳治療效果。

特殊準(zhǔn)備:高齡患者體質(zhì)弱,術(shù)前應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持,了解心肺功能。超過80歲者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論,遵醫(yī)囑給予對癥治療,監(jiān)測血壓并記錄,詳細(xì)了解病情。因肝外膽汁淤積性黃疸膽鹽沉積致患者均有不同程度的皮膚黃染、搔癢癥狀,要求患者避免搔抓而致皮膚破損、感染,可給予溫水擦浴,必要時外用爐甘石洗劑涂搽止癢。

2.2 術(shù)中配合

手術(shù)臥位:按照手術(shù)需要為患者放置準(zhǔn)確臥位,配合醫(yī)生操作程序要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,傳遞手術(shù)所需的消毒物品,協(xié)調(diào)操作過程。

病情觀察:術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的病情變化,監(jiān)測生命體征,詢問患者的自我感覺,有異常情況,及時報告醫(yī)生,必要時建立靜脈通道,準(zhǔn)備好急救物品。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床休息,多與患者交談,重視其主訴,安慰、關(guān)心體貼患者,減輕患者緊張及恐懼感;滿足患者的合理需求,協(xié)助作好生活護(hù)理,注意保暖,避免受涼及其他感染。

飲食護(hù)理:禁食、水,口渴可用溫水含漱或濕潤口唇,并做好口腔護(hù)理,使患者舒適。監(jiān)測術(shù)后3 h和24 h血尿淀粉酶,待血尿淀粉酶正常后逐步開放飲食,由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì),再到低脂半流質(zhì),忌油膩及刺激性強(qiáng)的食物,1周后可進(jìn)普食。

病情觀察及用藥護(hù)理:密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、體溫、血壓、大便色澤、尿量變化,并認(rèn)真記錄;觀察黃疸消退情況和腹痛腹脹的部位、性質(zhì),注意有無嘔血和黑便等并發(fā)癥發(fā)生;放置鼻膽管者觀察引流物顏色、性質(zhì)、量并記錄,妥善固定,囑患者勿劇烈咳嗽、嘔吐,防止引流管脫出[4-9],遵醫(yī)囑給予制酸,抑酶,抗感染,支持等對癥治療;生長抑素等抑制胰腺分泌,注意藥物的療效及不良反應(yīng),如有異常及時報告醫(yī)生處理。

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