巫翠華,杜秀芳,林映花,黃立霞,宋 冰,黃 平

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山人民醫(yī)院呼吸科,廣東深圳,518052)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是年齡≥65歲的老年人群第五大疾病死亡原因。在選擇抗菌藥物時(shí),不僅要考慮藥物的安全性、有效性,同時(shí)也要考慮經(jīng)濟(jì)性。本試驗(yàn)的目的是比較左氧氟沙星與莫西沙星老年輕中度CAP的療效和安全性,同時(shí)評(píng)估在不同治療方法之間的成本-效益結(jié)果。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡60歲及以上,根據(jù)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診為CAP[1]。設(shè)計(jì)方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過,患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)入試驗(yàn)前30d內(nèi)曾經(jīng)接受過本試驗(yàn)所用的同樣藥物等;氟喹諾酮類藥物過敏史;48 h內(nèi)曾接受抗菌藥物治療;精神異常、癲癇史;有心、肝、腎、造血系統(tǒng)或中樞系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害者;有晚期惡性腫瘤等危重原發(fā)病者;依從性差而不能很好合作者;重度CAP[1]。

將患者隨機(jī)分成兩組,治療組(左氧氟沙星注射液)男16例,女18例,平均年齡 68.9歲;對(duì)照組(莫西沙星注射液)男17例,女15例,平均年齡70.5歲。

治療組予以左氧氟沙星注射液 (商品名左克,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),規(guī)格每瓶200 mg/100 mL)400 mg靜脈滴注,1次/d;對(duì)照組給予莫西沙星注射液(商品名拜復(fù)樂,拜耳醫(yī)藥保健品有限公司生產(chǎn),規(guī)格每瓶400 mg/250 mL)400 mg靜脈滴注,1次/d?？偗煶?0 d。治療期間2組均予祛痰平喘藥、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療,并且均不使用其他抗菌藥。

參照我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》,痊愈:臨床癥狀、體溫、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)至正常、X線胸片顯示炎性病灶基本吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰;顯效:體溫正常,臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),白細(xì)胞恢復(fù)正常,X線胸片顯示炎性病灶大部分吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或培養(yǎng)2種菌消失1種;進(jìn)步:臨床癥狀、體征有改善,實(shí)驗(yàn)室檢查未恢復(fù)正常,痰菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性;無效:病情加重或死亡,痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

成本-效果分析:成本用貨幣單價(jià)表示,包括直接成本、間接成本和隱性成本[2]。其中直接成本包括藥物費(fèi)用、給藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用;間接成本包括住院床位費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、患者誤工費(fèi)用;隱性成本指患者遭受的痛苦、悲傷等不適,造成的難以用貨幣確切表達(dá)的精神損失?？紤]到本文中的患者除藥費(fèi)以外的其他費(fèi)用均基本一致以及個(gè)人的精神損失難以用價(jià)格來計(jì)算,故本研究?jī)H作藥物費(fèi)用比較。藥價(jià)按2011年3月價(jià)格計(jì)算。治療組=57.44元/d×10d=574.4元,對(duì)照組=301.76元/d×10d=3017.6元。

效果用某種特定治療目標(biāo)或非貨幣單位表示[2]。本研究用2組藥物治療CAP的治愈率和有效率來表示。成本-效果分析是較完備的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)形式之一,成本-效果比(C/E)是采用成本與效果的比值表示1份效果所需要的凈成本,比值越小越好[2]。

2 結(jié) 果

治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、吸煙及飲酒史、癥狀體征的嚴(yán)重程度、一般生命體征(體溫、呼吸頻率、心率、血壓)、胸部X線結(jié)果、致病菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等均無明顯差異,具有可比性。

治療結(jié)束后,治療組痊愈24例,顯效6例,痊愈率和有效率分別為70.59%和88.24%。對(duì)照組痊愈24例,顯效5例,痊愈率和有效率分別為75.00%和90.63%,結(jié)果見表1。兩組臨床療效比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組的臨床效果比較

兩組患者體溫降至正常(腋窩溫度不超過37.2℃)需天數(shù)分別為治療組(3.6±2.2)d,對(duì)照組(3.1±1.5)d。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組共檢出病原菌38株,包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金葡球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等,其中治療組分離細(xì)菌20株,經(jīng)治療后清除18株,清除率為90.00%,對(duì)照組分離細(xì)菌18株,經(jīng)治療后清除17株,清除率為94.44%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療組34例中有 4例發(fā)生不良反應(yīng)(11.76%),其中皮疹2例,消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、食欲不振)1例,失眠1例。對(duì)照組32例中有3例發(fā)生不良事件反應(yīng)(9.38%),其中皮疹1例,消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、食欲不振)1例,失眠1例。2組不良反應(yīng)程度均為輕度,不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療組每例成本平均為574.4元,較對(duì)照組的3017.6元低2443.2元,在治愈率相同的情況下,對(duì)照組的治愈率每增加1個(gè)百分點(diǎn),費(fèi)用就增加40.23元,而治療組為8.14元,兩者相差32.09元。在有效率相同的情況下,對(duì)照組的有效率每增加1個(gè)百分點(diǎn),費(fèi)用就增加33.30元,而治療組為6.51元,兩者相差26.79元。見表2。

表2 兩組的成本-效果分析

3 討 論

多項(xiàng)研究顯示我國(guó)老年人罹患肺炎后病死率為5%～13%,80歲以上者更高達(dá)15.4%[3-5]。老年患者患CAP,其死亡率較青年患者明顯增高,且病情進(jìn)展快,感染不易控制,尤其中重度老年CAP延誤治療超過8 h可影響預(yù)后[6]?；颊叩闹委熜Чc早期診斷和盡早投入抗菌藥物有關(guān),以及抗菌藥物的選用有關(guān),應(yīng)選用覆蓋所有可能的病原體、抗感染作用強(qiáng)、起效時(shí)間快、盡快控制病情、相對(duì)安全的藥物。同時(shí)也要考慮經(jīng)濟(jì)性,使患者得到最佳的治療效果,承擔(dān)最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于老年CAP感染的早期病原菌常難以確定,臨床常采用廣譜抗菌藥?kù)o脈滴注的經(jīng)驗(yàn)治療,常用的抗菌藥物有β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類。老年患者CAP常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等[1]。呼吸喹諾酮類可同時(shí)覆蓋革蘭氏陰性、陽(yáng)性細(xì)菌及非典型病原微生物,對(duì)老年CAP有很好的治療效果。莫西沙星為新型氟喹諾酮類抗菌藥物,具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的特點(diǎn),能覆蓋絕大部分呼吸道常見致病菌。同時(shí)具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性,半衰期長(zhǎng),組織滲透性強(qiáng),穿透力高,在肺部組織中包括肺泡巨噬細(xì)胞、上皮襯液、支氣管粘膜中的濃度明顯高于血漿藥物濃度。但是其價(jià)格高,一度程度上限制了臨床的使用。而左氧氟沙星的費(fèi)用相對(duì)較低,且已使用多年,安全可靠,較少出現(xiàn)不良反應(yīng),在臨床上得到廣泛應(yīng)用。左氧氟沙星是新一代廣譜喹諾酮類抗菌藥物,具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)特性,其血藥濃度高,血漿消除半衰期長(zhǎng),組織分布廣泛,尤其在肺組織中的藥物濃度高。其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的活性,阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。作為氧氟沙星的左旋異構(gòu)體,其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍,抗菌作用強(qiáng)。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物,即藥物濃度越高,殺菌活力越強(qiáng),并具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)(PAE)。因此,在治療呼吸道感染中有較好的治療作用。

本研究顯示,治療組治療輕中度老年CAP患者痊愈率、有效率、顯效時(shí)間、細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明治療組治療CAP療效確切。由表2可知,治療組每例總成本平均為 574.4元,較對(duì)照組的3017.6元低2443.2元;在治愈率相同的情況下,治療組的治愈率每增加1個(gè)百分點(diǎn),費(fèi)用增加8.14元,較治療組的40.23元低32.09元。在有效率相同的情況下,治療組的有效率每增加1個(gè)百分點(diǎn),費(fèi)用就增加6.51元,較對(duì)照組的33.30元低26.79元。在多種治療方案中,效果相同或接近時(shí),即治療效果無顯著性差異時(shí),成本最低的治療方案是最好的,也是合理的。本研究結(jié)果表明,在臨床、微生物學(xué)療效和安全性上,左氧氟沙星治療CAP不次于莫西沙星治療,更重要的是,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上比莫西沙星具有明顯優(yōu)勢(shì)。不僅如此,從增長(zhǎng)的成本-效果比來看,左氧氟沙星每增加一個(gè)單位效果要比莫西沙星費(fèi)用低。因此從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,左氧氟沙星治療方案較佳。

左氧氟沙星具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征,臨床用于治療老年輕中度CAP患者,細(xì)菌耐藥性低,安全性高,不良反應(yīng)少,成本-效果比較低,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上具有明顯優(yōu)勢(shì)?？勺鳛樵缙谠\斷后用于治療老年輕中度CAP肺炎的一線抗菌藥物 ,值得進(jìn)一步推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病病學(xué)會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651.

[2] 徐端正.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及其分析[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2000,19(2):139.

[3] 王紅軍.老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者 172例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(9):1400.

[4] 孫鐵英,劉 兵,揚(yáng) 敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(2):100.

[5] 郭 英.80歲以上老年人社區(qū)獲得性肺炎39例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2004,9(5):530.

[6] 張文輝,朱述陽(yáng),陳 昊,等.莫西沙星注射液治療中重度社區(qū)獲得性肺炎療效觀察[J].中國(guó)感染與化療雜志,2006,6(5):296.