楊敬儒,金和坤,江嘯音

(湖南省腫瘤醫(yī)院放療科,湖南長沙,410013)

食道癌是我國高發(fā)的消化道惡性腫瘤,多數(shù)患者就診時已是中晚期,失去了手術(shù)治療機(jī)會,但是單一局部放療或化療的5年存活率僅為10%,或者出現(xiàn)局部未控,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)果,因此,同步放化療的綜合治療手段已成為中晚期食道癌的首選模式[1]。同步放化療的化療方案一般以順鉑為主,其反應(yīng)較大,部分病人不能耐受,奈達(dá)鉑作為第二代鉑類藥物,不僅保留了順鉑的療效,且毒副作用較小,因此奈達(dá)鉑化療方案逐步為廣大醫(yī)生所接受。本院對2007年1月～2007年12月收治的局部晚期食道癌患者60例,采用奈達(dá)鉑同步調(diào)強(qiáng)放療與單純調(diào)強(qiáng)放療比較,并取得較滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院放療科于2007年1月～2007年12月收治60例局部晚期食管癌患者,均為無手術(shù)可能的無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治病人,KPS評分>70分,均經(jīng)病理學(xué)確診,其中鱗癌57例、腺癌3例,男 43例,女17例,年齡35～ 69歲,中位年齡50歲,病變長度均>3 cm,預(yù)計生存期超過3個月。60例患者隨機(jī)分為2組:單純調(diào)強(qiáng)放療組(以下簡稱單純放療組)30例,其中鱗癌29例,腺癌1例,男 22例,女8例,胸上段病變6例,胸中段23例,胸下段病變1例;調(diào)強(qiáng)放療同步奈達(dá)鉑組(以下簡稱放化療組)30例,鱗癌28例,腺癌2例,男 21例,女 9例,胸上段病變 4例,胸中段25例,胸下段1例。

1.2 治療方法

2組患者均采用8MV-X線全程實(shí)施調(diào)強(qiáng)適形放療?；颊哂脽崴芫W(wǎng)膜做體位固定,行胸部CT增強(qiáng)掃描,局域網(wǎng)傳送CT掃描圖像至物理室MASTERPLAN治療計劃系統(tǒng),結(jié)合食道吞鋇或PET-CT等影像資料勾畫GTVnx,GTVnd,CTVnx,包括上下各30～50 mm的正常食道和食道周圍外放8～10 mm,PTVnx=CTVnx+5 mm,CTVnd則包括GTVnd外放5 mm和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)域,而PTVnD=CTVnd+5 mm,副主任以上的醫(yī)師確定并認(rèn)可治療靶區(qū),由物理師設(shè)計優(yōu)化治療計劃,上級醫(yī)師認(rèn)可治療計劃,CT模擬復(fù)位校對并確定治療中心點(diǎn),放療技術(shù)人員在加速器上驗(yàn)證并實(shí)施照射計劃。靶區(qū)GTV為食管原發(fā)灶,腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTVnd,CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū),并在GTV和GTVnd左右前后方向均放0.8 cm左右,上下方向均放3～5 cm,PTV在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5 cm,放療劑量95%GTV 68～70 Gy/28～30次,95%PTV 56～60 Gy/28～30次。放化療組的患者在放療第一天開始每周給予NDP 40 mg/m2靜脈滴注化療,放療5周半～6周;單純放療組為單純的調(diào)強(qiáng)適形放療。2組每周復(fù)查血常規(guī),保證放療能按療程正常完成。

1.3 療效評價

依據(jù)體格檢查、胸部CT、食管鋇餐等結(jié)果,按照RECIST實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(2000年)[2]將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)4級,有效(RR)為(CR+PR),SD、PD為無效。按WHO(1999年)抗癌藥物毒性判斷標(biāo)準(zhǔn),將不良反應(yīng)分為0～Ⅳ度。

1.4 隨訪情況

單純放療組隨訪12～26個月,中位隨訪期16個月,放化療組隨訪12～27個月,中位隨訪期17個月,觀察患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者近期療效比較

放化療組總有效率為90.0%,單純放療組總有效率為66.7%,2組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較[例]

2.2 2組患者遠(yuǎn)期療效比較

1年生存率放化療組為66.7%,單純放療組為60.0%,2組無顯著性差異(P>0.05)。2年生存率放化療組為60.0%,單純放療組為33.3%,2組差異顯著(P<0.05)。

表2 2組患者1年、2年生存率比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

患者不良反應(yīng)以骨髓抑制(白細(xì)胞減少和血小板減少)、放射性食道炎為主。單純放療組中,白細(xì)胞減少6例,占20.0%,其中Ⅱ度5例、Ⅲ度1例;血小板減少1例,為Ⅱ度,占 3.3%;放化療組中,白細(xì)胞減少 12例,占 40.0%,其中Ⅱ度8例、Ⅲ度3例、Ⅳ度1例;血小板減少6例,占20.0%,其中Ⅱ度4例、Ⅲ度1例、Ⅳ度1例。單純放

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

療組中,Ⅱ度以上放射性食道炎3例,占10.0%;放化療組中,Ⅱ度以上放射性食道炎7例,占23.3%。2組WBC減少、血小板減少、Ⅱ度放射性食道炎發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05),且對癥處理后均可控制,詳見表3。

3 討 論

對失去手術(shù)根治機(jī)會的食管癌患者進(jìn)行單純放療的療效較差,目前國內(nèi)外大多采用同步放化療[3-4]?；熍c放療聯(lián)合既有明顯的相互增敏作用,又可預(yù)防腫瘤耐藥基因的表達(dá),同步放化療治療中晚期食管癌,可以提高原發(fā)病及全身隱匿病灶的療效以及局部病灶控制率,降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,提高近期療效和生活質(zhì)量,延長生存期限[5]。

相關(guān)報道顯示[6-7],氟脲嘧啶(5-Fu)和順鉑(DDP)聯(lián)合治療食管癌的有效率達(dá)89%～93.8%,5-Fu+DDP方案治療食管癌的近期療效佳,已成為目前食管癌治療上常用的方案,但由于DDP的毒副反應(yīng)較大,患者用藥后消化道反應(yīng)明顯,生活質(zhì)量差,且患者不能耐受化療,往往不能完成治療,國內(nèi)外腫瘤專家均致力于尋求高效低毒的鉑類藥物代替DDP。奈達(dá)鉑作為第二代鉑類化學(xué)藥物,化學(xué)名為順?二氨基甘醇酸鉑,其毒性小,抗癌作用機(jī)制與順鉑相似,可結(jié)合DNA并抑制DNA復(fù)制與癌細(xì)胞增殖。但奈達(dá)鉑的毒性譜與順鉑不同,其腎毒性和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均較低,用藥期間無需水化堿化尿液,其劑量限制性毒性主要為骨髓抑制所致的血小板減少、白細(xì)胞減少等。奈達(dá)鉑引起的血小板和白細(xì)胞下降較多見,但多數(shù)是可逆的輕度損害,經(jīng)過對癥處理可恢復(fù)正常,本組資料與國內(nèi)相關(guān)報道[8-9]基本一致,顯示含有奈達(dá)鉑的方案治療食管癌是安全的。

食管常規(guī)放療的療效多年來無明顯提高,其主要原因是腫瘤的局部未控率和復(fù)發(fā)約為60～70%[10],肺損傷、脊髓及心臟的耐受量限制了局部腫瘤劑量的提高。食道癌的調(diào)強(qiáng)適形放療是近年開展的新技術(shù),其特征是利用三維治療計劃系統(tǒng)設(shè)計共面或非共面的不規(guī)則野進(jìn)行分次照射,通過對照射野內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量率的調(diào)整,實(shí)現(xiàn)高劑量的等劑量線面與靶區(qū)在三維空間上形態(tài)一致,從而最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞,同時,盡量保護(hù)周圍正常組織及器官,實(shí)現(xiàn)在不增加正常組織并發(fā)癥概率的前提下,提高腫瘤的局部照射劑量和局部控制率[11]。

本次研究表明,2組病例近期及遠(yuǎn)期療效均較常規(guī)放射治療明顯提高。奈達(dá)鉑同步調(diào)強(qiáng)適形放療與單純調(diào)強(qiáng)適形放療其療效比較有顯著差異,雖然放化療組出現(xiàn)血液學(xué)毒性及放射性食管炎較多,但多為輕度反應(yīng),經(jīng)積極處理后,不影響治療過程。因此,調(diào)強(qiáng)適形放療+奈達(dá)鉑同步放化療能進(jìn)步提高腫瘤的局部控制率,降低轉(zhuǎn)移率,從而提高生存率,改善病人的生活質(zhì)量,將成為中晚期食管癌治療的常用方案。

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