劉 燕,華詔召,熊員煥

(1.南昌大學研究生院醫(yī)學部2008級;2.江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌 330006)

陰式手術是一種傳統(tǒng)的手術方法,已有上百年的歷史。陰式手術由于符合醫(yī)療成本低、對腹腔干擾小、創(chuàng)傷小、出血少,體表不留瘢痕、術后患者腹痛輕、排氣早、恢復快等微創(chuàng)的原則[1],目前已經(jīng)被定位于無需內鏡的微創(chuàng)手術,因此越來越受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎。隨著手術技術的改進,手術適應證越來越廣,手術時間也不斷縮短,術后盆腔引流的放置也因個人的習慣和術中的情況而異。本研究對江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年1月至2009年12月行陰式系列手術術后放置盆腔引流管的205例患者臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行陰式系列手術的患者292例,年齡38～53歲,平均(40.5±5.6)歲。其中子宮肌瘤111例(38.0%),子宮腺肌病80例(27.4%),功能失調性子宮出血67例(23.0%),宮頸上皮內瘤變34例(11.6%);行全子宮切除術者148例(50.7%),次全子宮切除術者86例(29.5%),子宮肌瘤剔除術者58例(19.9%)。將292例患者按隨機數(shù)字表法分為2組,觀察組205例,對照組87例。2組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。2組患者手術方式及子宮疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。見表1-2。

1.2 手術方法

1.2.1 陰式全子宮切除術

患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾后金屬導尿管導尿,宮頸鉗牽拉宮頸 ,于膀胱溝水平 3、6、9、12點注入1∶200 000腎上腺素鹽水。在膀胱溝水平環(huán)形切開陰道黏膜,分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙,打開子宮前后反折腹膜進入盆腔。分別鉗夾、切斷,縫扎兩側骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,向上鉗夾、切斷、縫扎子宮動靜脈,用鉤形鉗勾取圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,取出子宮。檢查各創(chuàng)面無出血,連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜[2]。

1.2.2 陰式子宮次全切除術

打開宮頸間隙、前后腹膜,翻出子宮,切斷、縫扎卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、圓韌帶及子宮動靜脈。與子宮峽部1～2 cm處楔形切除子宮體。連續(xù)縫合宮頸殘端,將宮頸復位,連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜切口。

1.2.3 陰式子宮肌瘤剔除術

打開前后腹膜,翻出子宮,縱形切開子宮肌壁至瘤體,鈍性撥出瘤體,縫合創(chuàng)面止血,閉合瘤腔,連續(xù)縫合子宮漿膜層和肌層,最后連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜切口。

術后觀察組盆腔放置管引流,對照組則盆腔未放置引流管引流。

1.3 觀察指標

觀察、比較2組患者術后病率(術后24 h至出院前,每隔4 h測量體溫,有2次T≥38℃者)、盆腔感染、肛門排氣時間、住院時間、3個月后復診陰道殘端息肉發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組術后病率、盆腔感染率分別為12.2%、0.0%,對照組的術后病率、盆腔感染率分別為23.0%、2.3%,2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05);2組的肛門排氣時間、住院時間、陰道殘端息肉情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均 P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者術后病率、盆腔感染、肛門排氣時間、住院時間、陰道殘端有息肉情況比較

3 討論

3.1 盆腔感染的可能病因

陰式手術術后盆腔感染多由內源性細菌引起,下生殖道的正常菌群也存在潛在的致病能力。雖然術前準備可以使陰道內細菌數(shù)量大大減少,但是在行陰式手術時,手術野容易被陰道內的細菌污染,可以誘發(fā)術后病率[3]。此外,由于陰道空間狹小,術野暴露欠佳,手術操作時相對較困難,容易出現(xiàn)臨近臟器的損傷及出血[4],也易發(fā)生盆腔感染。再加之術后患者取平臥位,液體排出不暢,殘留的積血中和了陰道的酸度,改變了pH值,為細菌滋生提供了繁殖環(huán)境,此時細菌通過切口特別是陰道頂端的切口進入體內,可造成局部和全身的感染。

3.2 如何降低術后病率

首先術前陰道準備要充分,在健康婦女的陰道分泌物中可以分離出近30種微生物,其中,活菌數(shù)為102～109mL-1,厭氧菌與需氧菌的比例為5∶1[5]。陰道、宮頸、內源性細菌與宿主的局部和全身免疫機制一起,組成了預防感染的重要屏障。如果患者有異常陰道菌群,要行陰式手術就會使得發(fā)生感染的機會大大增加。因此,對于術前已查到有異常陰道菌群的患者,要延長陰道準備的時間。其次,要盡量減少組織創(chuàng)傷與出血,術者必須要有扎實的理論基礎和熟練的手術基本功,正確掌握手術的適應證,術中創(chuàng)面要止血徹底,縫合時不留死腔,縮短手術暴露時間。最后也是最重要的一點就是要術后常規(guī)放置盆腔引流,不僅可以觀察術后陰道殘端的出血情況,更重要的是及時將盆腔內積血、積液充分引流出,及時將手術創(chuàng)面的滲血、滲液排出,避免術后感染,降低感染率和術后病率[6]。

[1] 喬玉環(huán),史惠蓉.經(jīng)陰道手術治療子宮疾病的應用現(xiàn)狀及進展[J].實用婦科雜志,2006,22(6):327-329.

[2] 熊員煥.三種經(jīng)陰道非脫垂子宮手術的臨床觀察[J].臨床與實驗醫(yī)學雜志,2006,5(9):1384-1385.

[3] 王兆莉,柳曉春.陰式子宮系列手術盆腔感染分析及對策[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2004,10(22):23-25.

[4] 婁艷輝,詹瑛,郭新華.陰式系列手術常見并發(fā)癥的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學學報,2007,27(7):1110-1111.

[5] 左緒磊.婦產(chǎn)科感染[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:421-422.

[6] 張彩,李理,李婕.陰式與腹式子宮肌瘤剔除術的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):433-434.