喻金梅,安云婷,郭 晨

(江西省婦幼保健院腫瘤科,南昌 330006)

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的婦科惡性腫瘤之一,約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%,治療以手術(shù)為主,早期子宮內(nèi)膜癌行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣即可,傳統(tǒng)的開腹術(shù)式需要選擇較長的縱行切口,手術(shù)時間長,創(chuàng)傷大,愈合慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及技術(shù)的逐漸成熟,已將其應用于早期子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)中,近年來,江西省婦幼保健院腫瘤科開展了腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌。為探討上述2種術(shù)式的臨床價值,筆者對19例行腹腔鏡次廣泛全子宮切除術(shù)及20例行開腹式次廣泛全子宮切除術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年6月江西省婦幼保健院腫瘤科收治早期子宮內(nèi)膜癌患者 39例,年齡(54.14±3.89)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.71±5.76)kg·m-2,均在術(shù)前行全面的分段診刮術(shù),術(shù)后病理確診為宮腔子宮內(nèi)膜樣腺癌,頸管未累及,陰式彩超提示肌肉浸潤深度小于1/2,盆腔CT提示盆腔淋巴結(jié)未見明顯腫大,術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期,術(shù)前均需經(jīng)過系統(tǒng)檢查,一般狀態(tài)良好,心、肝、腎等臟器功能正常,近3～6個月均未接受激素治療。

1.2 分組

將入選子宮內(nèi)膜癌患者39例按手術(shù)方式分為A、B組,2組患者年齡、BMI、病理類型等匹配,A組20例為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組,B組19例為腹腔鏡輔助陰式手術(shù)組。

1.3 手術(shù)方法

2組均采用全身麻醉。A組:1)取下腹正中切口約 18～20 cm進腹,探查盆腹腔,留取腹水或100 mL腹腔沖洗液;2)沿著血管進行淋巴結(jié)切除,依次切除盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié);3)切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶;4)卵巢動靜脈高位結(jié)扎;5)切斷雙側(cè)圓韌帶,打開膀胱返折腹膜并下推膀胱;6)切斷雙側(cè)子宮動靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶韌帶;7)沿陰道穹隆環(huán)切子宮,使子宮頸完全切除,縫合陰道殘端;8)關(guān)閉后腹膜,關(guān)腹。B組:取頭低腳高截石位,置入尿管、舉宮器,插入氣腹針形成人工氣腹,然后在腹腔鏡監(jiān)視下于臍部進第1套管針,在左右側(cè)下腹進第2和第3套管針。先探查盆、腹腔,留取腹腔沖洗液100 mL,然后電切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶和圓韌帶,打開闊韌帶和膀胱返折腹膜并下推膀胱,電凝切斷雙側(cè)子宮動脈和雙側(cè)宮骶韌帶,切除淋巴結(jié),打開髂血管窩,切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。通過陰道下切除子宮并經(jīng)陰道取出,縫合陰道殘端并沖洗止血。切除盆腔淋巴結(jié)的指征是術(shù)前病理檢查提示腫瘤為中或低分化,或者術(shù)中剖開標本發(fā)現(xiàn)肌層浸潤大于1/2。

1.4 觀察指標

按設(shè)立的量化表,詳細登記術(shù)中情況,手術(shù)時間根據(jù)麻醉記錄單計算,手術(shù)出血量按紗布稱重法,術(shù)后并發(fā)癥和住院時間由每組設(shè)定醫(yī)生觀察記錄,淋巴結(jié)數(shù)量根據(jù)術(shù)后病理回報單填寫統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示,計數(shù)資料以頻數(shù)表示;計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組均無臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,B組術(shù)后尿潴留1例(5.3%),A組2例(10.0%),2組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。2組術(shù)中術(shù)后情況比較見表1。

表1 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較±s

表1 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較±s

組別 n 手術(shù)時間t/h術(shù)中出血量V/mL 淋巴結(jié)數(shù)/個 住院時間t/d排氣時間t/d B組 19 3.0±0.8 98.7±48.5 19.1±7.0 16.4±4.9 2.1±0.3 A 組 20 4.0±0.8 150.0±76.1 21.0±8.7 24.0±19.7 2.7±0.7 P 0.041 0.016 0.333 0.033 0.067

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性

本文結(jié)果顯示,腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌可以達到傳統(tǒng)開腹的臨床療效,并不增加術(shù)后并發(fā)癥,且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院及手術(shù)時間短等優(yōu)點,可作為早期子宮內(nèi)膜癌的治療術(shù)式。

3.2 腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療以及開腹治療早期子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)缺點

子宮內(nèi)膜癌是以手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合治療,對于臨床Ⅰ期的手術(shù)治療術(shù)式是經(jīng)腹筋膜外全子宮及雙附件切除加腹膜后盆腔淋巴結(jié)(PLN)及腹主動脈旁淋巴結(jié)(PAN)切除或取樣,目的是行手術(shù)-病理分期,目前的術(shù)式有2種,一種為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(abdominal hysterectomywith lymphadenectomy,LPT),進行全面的手術(shù)病理分期,另一種為通過腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic hysterectomy,LPS)對子宮內(nèi)膜癌進行治療。后者已在國外廣泛開展。對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù),由于其暴露充分,獲得較好的視野,術(shù)中可以觸摸等優(yōu)勢,多年來已被廣大婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師所應用。研究表明,腹腔鏡手術(shù)有著許多獨特的優(yōu)點,如術(shù)中出血少,淋巴結(jié)取樣數(shù)目可以達到甚至超過開腹手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥少,大大縮短住院時間[1-2],且不影響手術(shù)病理的質(zhì)量。在生存質(zhì)量和預后上,多數(shù)報道[1,3]均認為開腹和經(jīng)腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的療效相似。

腹腔鏡手術(shù)也有不少自身的局限性。該術(shù)式多針對早期子宮內(nèi)膜癌患者,而且腹腔鏡手術(shù)難度較大,必須有扎實的開腹手術(shù)基礎(chǔ),必須經(jīng)過嚴格的腹腔鏡訓練[4]。穿刺部位轉(zhuǎn)移(port-site metastases,PSM)[5]也是惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥,是可能限制腹腔鏡手術(shù)用在惡性腫瘤治療上的主要問題。國外也有報道諸如腹腔鏡操作容易造成腹腔細胞學檢查陽性和腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的報道。這些都缺乏長期大樣本的前瞻性研究,有待進一步確定其實用價值。研究表明,經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)與腹式或腹腔鏡手術(shù)比較,手術(shù)時間最短[6]。將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)結(jié)合將大大縮短手術(shù)時間,也能減少手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥,同時也能發(fā)揮腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)的長處,術(shù)后如存在高危因素,須補充放化療,腹腔鏡因無腹部切口,術(shù)后恢復快,可以較開腹手術(shù)更早接受補充治療。I.Kalogiannidis等[7]認為,腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)對BMI＜35 kg·m-2的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌女性是一種安全和有效的治療。M.L.Gemignani等[8]對320例早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療進行比較,其中LAVH 69例,經(jīng)腹(TAH)手術(shù) 251例,住院時間LAVH組較TAH組顯著縮短,2組手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異,認為LAVH可替代傳統(tǒng)手術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡用于治療早期的子宮內(nèi)膜癌是可行的,建議進行多中心的隨機的前瞻性對照研究,以確定子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療的臨床價值。

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