林躍華,曾志文,楊春艷

(梅州市第一人民醫(yī)院麻醉科,廣東 梅州 514031)

隨著圍術(shù)期血液保護(hù)理論與臨床研究的不斷深入,血液稀釋逐步應(yīng)用于許多重大手術(shù),并成為當(dāng)今圍術(shù)期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉質(zhì)量的重要麻醉技術(shù)。2008年5月至2010年9月梅州市人民醫(yī)院開展了急性非等容血液稀釋的臨床應(yīng)用,現(xiàn)將其中30例擇期手術(shù)患者的應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院擇期手術(shù)患者30例,男16例,女14例,年齡 18～62歲,平均(42±15)歲,平均身高(165±6)cm,平均體質(zhì)量(60±10)kg,ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。無系統(tǒng)性疾病,出凝血功能正常。術(shù)前血紅蛋白(Hb)(136.45±8.86)g·L-1,紅細(xì)胞壓積(Hct)＞0.35%,血小板(PLT)＞100×109L-1。手術(shù)種類:顱腦、脊柱、全髖置換、頭面部整容等,估計(jì)術(shù)中出血量＞500 mL。

1.2 麻醉方法

患者入室后,開放外周靜脈通道,外周靜脈按常規(guī)補(bǔ)充生理需要量。采用靜-吸復(fù)合全身麻醉,麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺置管,以便從橈動(dòng)脈放血或直接動(dòng)脈測(cè)壓;行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓(CVP)及供快速靜脈輸液。

患者在全身麻醉插管BP、HR穩(wěn)定后,行橈動(dòng)脈采血約10 mL·kg-1(男性以70 mL·kg-1,女性以65 mL·kg-1計(jì)),放血速度以維持平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR基本不變?yōu)闇?zhǔn),采血量按1 g·mL-1的密度值計(jì)所采血量,用ACD集血袋收集保存冷藏。采血后以50 mL·min-1的速度靜脈輸入6%羥乙基淀粉 15 mL·kg-1和乳酸林格氏液10 mL·kg-1。當(dāng)術(shù)中患者 Hct＜25%時(shí),自體血回輸,回輸后仍Hct＜25%則考慮輸異體血。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)ECG(心率、心律、ST段變化)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、脈搏容積、動(dòng)脈血?dú)夥治?、MAP和CVP的變化。

術(shù)中失血量計(jì)算:采用吸引瓶血量及紗布吸血量估算。再根據(jù)術(shù)中出血估算出理論失血量。計(jì)算公式:理論失血量(mL)=術(shù)中失血量×血液稀釋后Hct/血液稀釋前Hct,兩者相減為血液稀釋所減少的血液損失量。

2 結(jié)果

30例患者平均手術(shù)時(shí)間為(3.5±1.2)h。術(shù)前患者Hb為(136.45±8.86)g·L-1,Hct為0.422±0.025;采血后 Hb為(112.38±8.42)g·L-1,Hct為0.352±0.021;血液稀釋后患者Hb為(95.78±7.12)g·L-1,Hct為 0.284±0.016。采血后、血液稀釋后及術(shù)畢的Hb及Hct均低于術(shù)前(P＜0.05或 P＜0.01)。見表1。麻醉后共采血11 550 mL,平均每例患者為385 mL。術(shù)中失血量共19 500 mL,平均每例患者失血(650±382)mL,經(jīng)計(jì)算每例患者理論失血量為522 mL,擴(kuò)容血稀釋后實(shí)際減少了患者的失血量128 mL,與術(shù)中失血量相比,血液稀釋減少患者血液損失量的20%。

在控制呼吸期間SpO2均在99%～100%之間,擴(kuò)容后脈搏容積明顯大于術(shù)前。術(shù)中血液稀釋后動(dòng)脈血鉀、鈉、鈣等基本在正常范圍內(nèi),其中有5例患者鉀、鈉、鈣稍低于正常值。

表1 30例患者圍術(shù)期 MAP、HR、CVP、Hb、Hct的變化 ±s

表1 30例患者圍術(shù)期 MAP、HR、CVP、Hb、Hct的變化 ±s

*P＜0.05,**P＜0.01與術(shù)前比較。

指標(biāo) 術(shù)前 采血后 血液稀釋后 術(shù)畢MAP p/kPa 9.04±1.60 8.65±1.46 9.18±1.60 9.31±1.46 HR f/(次·min-1) 65±10 72±12 70±11 71±11 CVP p/kPa 0.78±0.29 0.69±0.20 1.08±0.39 1.08±0.29 Hb φ/(g·L-1) 136.45±8.86 112.38±8.4* 95.78±7.12** 96.15±7.32**Hct 0.422±0.025 0.352±0.021* 0.284±0.016** 0.282±0.016**

3 討論

血液稀釋技術(shù)是指在麻醉后、手術(shù)開始前利用晶體液或膠體液將血液稀釋到一定程度,從而達(dá)到在同樣的出血情況下減少血液成分損失、穩(wěn)定循環(huán)的目的。目前臨床應(yīng)用較多的為急性高容血液稀釋(ANHD)和等容血液稀釋(ANHDD)。但由于ANHD存在前負(fù)荷增加和對(duì)凝血功能的影響,而ANHDD擴(kuò)容效應(yīng)有限,故在臨床上應(yīng)用受到一定的限制[1]。近年來新推出的ANIH則在一定程度上克服了上述的諸多局限性,并在臨床中得到推廣和普及[2]。

術(shù)前自體采血:體質(zhì)量＞50 kg者,每次可高達(dá)(450±50)mL;體質(zhì)量低于50 kg者,相應(yīng)的采血量減少[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,采血400～600 mL后循環(huán)血流沒有出現(xiàn)很大的變化;相反,血液稀釋時(shí)血液黏度降低,使外周血管阻力降低,后負(fù)荷減少,靜脈回流增加,從而使每搏量增加,心排血量增加[4]。本研究中也觀察到了這種現(xiàn)象。其次采血后擴(kuò)容相對(duì)基礎(chǔ)值而言,實(shí)際容量的擴(kuò)充較小,從而避免了容量負(fù)荷過重的現(xiàn)象。在ANIH后CVP改變上得到了驗(yàn)證,稀釋后CVP雖有上升,但均在正常范圍內(nèi),更為重要的是ANIH可通過自體血回收,使Hct得到一個(gè)快速的回升,減少了心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率[5]。對(duì)ANIH患者先取血后擴(kuò)容,本研究中僅血液稀釋就可以減少患者出血量約20%,再加上自體血回收,所以節(jié)省用血的效果十分明顯。有關(guān)輸血指征,出血量＞20%血容量的必須輸血[3]。而本研究中有5例患者出血量在1 000 mL左右,分別占其血容量的25%～28%,均沒有輸異體血。由于實(shí)行了血液稀釋和自體血回輸技術(shù),術(shù)中患者Hct均＞0.25,血容量則通過輸入膠體液和晶體液保持循環(huán)穩(wěn)定,由此證明了ANIH減少了異體血回輸,起到節(jié)約用血的作用。

血液稀釋后有些患者鉀、鈉、鈣也有不同程度地下降,但基本仍在正常范圍內(nèi),說明ANIH對(duì)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響較小。但從另一個(gè)角度來說,對(duì)施行ANIH的患者術(shù)前準(zhǔn)備、電解質(zhì)等應(yīng)該在正常范圍內(nèi)。

脈搏容積的監(jiān)測(cè)情況進(jìn)一步證明了ANIH的作用,由于術(shù)中氧供充分,SpO2均在99%～100%之間,擴(kuò)容后脈搏容積明顯大于術(shù)前,證明這種擴(kuò)容對(duì)外周的微循環(huán)有改善作用。ANIH時(shí),局部組織氧合不受損,反而會(huì)變得更加均勻,這是因?yàn)槊繂挝谎鞯募t細(xì)胞減少,紅細(xì)胞流動(dòng)增快,組織氧攝取量增加。即使血細(xì)胞比容降至 20%時(shí),組織氧攝取率仍可保持不變[6]。作為一種血液保護(hù)方法,ANIH具有比ANHD、ANHDD更有優(yōu)勢(shì)的擴(kuò)容效應(yīng),操作簡(jiǎn)便,采血過程只需要 10～15 min,不影響手術(shù)過程,耗材少,僅需要1～2個(gè)ACD集血袋,節(jié)約用血的效果明顯,非常適合顱腦、脊柱等出血較多的患者使用。

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