趙 穎， 徐英春， 楊啟文， 孫宏莉

頭孢噻利為第四代頭孢菌素類抗生素，對β內酰胺酶穩(wěn)定，對多數(shù)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌活性，對革蘭陽性菌的抗菌作用較第三代頭孢菌素顯著增強。臨床上主要用于治療各種敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、膽道、腹腔、皮膚和軟組織感染［1］。銅綠假單胞菌可對多種抗菌藥物存在高水平的耐藥，并且易在治療過程中獲得耐藥，因此對于嚴重的系統(tǒng)性感染的經(jīng)驗用藥時常需聯(lián)合用藥［2］。許多研究報道β內酰胺類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用更加有效［3］。MRSA所致感染目前也是一個嚴重問題，因MRSA通常對多種抗菌藥物耐藥。萬古霉素聯(lián)合其他抗菌藥物治療可能減少萬古霉素的用量并且減少不良反應如腎毒性［4］。本研究旨在探究頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的體外聯(lián)合抑菌效應，為臨床聯(lián)合治療提供依據(jù)。

材料與方法

一、菌株

不同耐藥表型的30株銅綠假單胞菌和30株MRSA為來自2008年SEANIR監(jiān)測的菌株，銅綠假單胞菌中22株分離自血液，6株分離自痰液，1株分離自膿液，1株分離自尿液;MRSA中9株分離自分泌物，5株分離自血液，3株分離自傷口，3株分離自胸水，1株分離自肺泡灌洗液，3株分離自導管，3株分離自引流液，1株分離自膿液，1株分離自組織，1株標本類型為“其他”(具體不詳)。

二、方法

(一)單藥銅綠假單胞菌MIC測定 依照CLSI推薦的方法進行微量肉湯稀釋法測定11種抗菌藥物對30株銅綠假單胞菌的MIC值，他們是:頭孢噻利(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、阿米卡星(中國藥品生物制品檢定所)、頭孢哌酮-舒巴坦(中國藥品生物制品檢定所)、哌拉西林(山東齊魯制藥廠)、他唑巴坦(4 mg/L，珠海聯(lián)邦制藥)、頭孢他啶(葛蘭素史克公司)、頭孢吡肟(中美上海施貴寶公司)、亞胺培南(杭州默沙東公司)、美羅培南(住友制藥)、環(huán)丙沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、左氧氟沙星(北京第一制藥)和多黏菌素B(美國Sigma)。

質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。試驗結果按照CLSI M100-S20的折點進行判定。

(二)單藥MRSA MIC測定 依照CLSI推薦的方法進行微量肉湯稀釋法測定13種抗菌藥物對30株MRSA的MIC值，他們是:頭孢噻利(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、萬古霉素(Eli Lilly Japan KK)、替考拉寧(Sanofi Aventis)、利奈唑胺(中國藥品生物制品檢定所)、頭孢西丁(美國Sigma)、環(huán)丙沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、左氧氟沙星(北京第一制藥)、莫西沙星(德國拜耳醫(yī)藥)、磺胺甲口惡唑(美國Sigma)-甲氧芐啶(中國藥品生物制品檢定所)(19∶1)、紅霉素、克林霉素(中國藥品生物制品檢定所)、阿奇霉素(美國輝瑞制藥)和克拉霉素(中國藥品生物制品檢定所)。質控菌株為金葡菌ATCC 29213和糞腸球菌ATCC 29212。試驗結果按照 CLSI M100-S20的折點進行判定。MRS檢測:按照CLSI 2010年頒布的標準M100-S20進行判定，金葡菌對頭孢西丁耐藥(MIC≥8 mg/L)為MRSA，敏感(MIC≤4 mg/L)為MSSA。

(三)棋盤法測定頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌、頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的聯(lián)合抑菌效果［4］棋盤法聯(lián)合抑菌試驗在調整陽離子濃度的MH肉湯(CAMHB)中進行，接種菌量為5×105CFU/mL。抗菌藥物設置濃度為1/32～4 MIC。37℃孵育24 h，以肉眼未見生長的兩藥最低濃度組合讀取各藥的聯(lián)合MIC。藥物相互作用效應通過計算最小部分抑菌濃度指數(shù)(fraction inhibitory concentration，F(xiàn)IC)來判斷［4］:FIC=(A 藥聯(lián)合時的 MIC/A藥單用時的MIC)+(B藥聯(lián)合時的MIC/B藥單用時的 MIC)。FIC≤0.5 為協(xié)同效應，F(xiàn)IC 為0.5～ ≤1為相加效應，F(xiàn)IC為1～≤2為無關作用，F(xiàn)IC＞2為拮抗效應。

結 果

一、30株銅綠假單胞菌對頭孢噻利等11種抗菌藥物的敏感性測試結果

見表1。

二、30株MRSA對頭孢噻利等13種用抗菌藥物的敏感性測試結果

見表2。

三、頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的聯(lián)合抑菌效果

頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌的聯(lián)合抑菌效果協(xié)同、相加、無關各占 26.7%、40.0% 和33.3%，沒有拮抗作用。頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的聯(lián)合抑菌效果主要是相加作用(63.3%)，其余為無關作用(36.7%)，見表3。

最小FIC值對應的各種抗菌藥物MIC見表4。從表中可以看出頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合后，頭孢噻利對銅綠假單胞菌的MIC50和MIC90均下降了1個對倍稀釋度，阿米卡星的MIC50下降了2個對倍稀釋度，MIC90下降了4個對倍稀釋度以上。

值得注意的頭孢噻利與萬古霉素聯(lián)合后，頭孢噻利對MRSA的 MIC50下降了3個對倍稀釋度，MIC90下降了1個對倍稀釋度，萬古霉素的MIC90下降了1個對倍稀釋度。

表1 30株銅綠假單胞菌對11種抗菌藥物的敏感性測試結果(MIC:mg/L)Table 1.Susceptibility of 30 strains of P.aeruginosa to 11 antibiotics(MIC:mg/L)

表2 30株MRSA對13種抗菌藥物的敏感性測試結果(MIC:mg/L)Table 2.Susceptibility of 30 strains of MRSA to 13 antibiotics(MIC:mg/L)

表3 頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的聯(lián)合抑菌效果Table 3.Effects of cefoselis in combination with amikacin against P.aeruginosa and cefoselis plus vancomycin against MRSA

表4 不同抗生素組合中聯(lián)合MIC與單藥MIC比較(mg/L)Table 4.MIC50and MIC90values for cefoselis alone or in combination(mg/L)

討 論

頭孢噻利作為一種新的第四代頭孢菌素，對臨床分離的包括MRSA在內的革蘭陽性菌以及包括銅綠假單胞菌在內的革蘭陰性菌都具有抗菌活性。Fu等［5］的體外抗菌活性研究中，頭孢噻利對銅綠假單胞菌的MIC90為32 mg/L，對MRSA 的 MIC90為16 mg/L。目前，多重耐藥的細菌包括MRSA和銅綠假單胞菌等導致感染的治療已經(jīng)成為臨床亟待解決的問題。聯(lián)合用藥治療不僅能增強單藥的藥效，還能降低治療過程中耐藥菌株出現(xiàn)的概率，可能會成為治療上述感染的良方［6］。在治療嚴重感染如重癥肺炎等時盡早選用適合的抗菌藥物可以明顯提高生存率，而初始治療方案通常依靠大量經(jīng)驗和相關指南。本課題旨在研究頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌及頭孢噻利與萬古霉素對MRSA的體外聯(lián)合抗菌效應。

銅綠假單胞菌感染按照慣例通常采用β內酰胺類抗菌藥物如頭孢他啶、氨曲南等和氨基糖苷類抗生素如阿米卡星聯(lián)合治療［3］。本研究中，頭孢噻利與阿米卡星對銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合抑菌試驗結果以相加作用為主，無拮抗效應。30株銅綠假單胞菌中有19株對阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶5種抗菌藥物中至少1種耐藥，這19株在頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合抑菌試驗中，6株表現(xiàn)為協(xié)同，7株為相加，6株為無關效應;在耐藥菌株中，頭孢噻利與阿米卡星聯(lián)合后呈協(xié)同效應的多于敏感菌株。

目前通常采用萬古霉素治療MRSA引起的嚴重感染，但有時對于一些免疫功能不全的患者單用該藥效果不好，采用糖肽類和β內酰胺類抗生素聯(lián)合可用于治療此類感染，之前有報道糖肽類和β內酰胺類抗生素在對包括腸球菌和葡萄球菌的革蘭陽性球菌的體外聯(lián)合抑菌試驗中有協(xié)同效應［4，7］。本研究頭孢噻利和萬古霉素體外聯(lián)合抑菌試驗中以相加效應為主，30株MRSA中有19株(63.3%)呈相加效應，11株(36.7%)呈無關作用。值得注意的是，其中磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶耐藥的3株MRSA，頭孢噻利聯(lián)合萬古霉素的聯(lián)合抑菌效果均為相加。

日本的臨床研究顯示:頭孢噻利1 g加萬古霉素250 mg的聯(lián)合方案降低肺內活菌數(shù)更明顯，抗MRSA的活性顯著優(yōu)于萬古霉素250 mg單藥方案［8］;頭孢噻利1 g加萬古霉素250 mg的聯(lián)合方案降低肺內活菌數(shù)作用類似于萬古霉素500 mg單藥方案，但萬古霉素的用量僅為單藥組一半。研究中頭孢噻利加萬古霉素的間隔4 h治療方案顯示:頭孢噻利1 g給藥后4 h，再給予萬古霉素250 mg的治療組能更好的清除肺內活菌，抗MRSA的活性更強，預期的臨床效果更理想。提示間隔4 h治療方案可以充分發(fā)揮頭孢噻利抑制黏肽合成的作用，并且在此基礎上，萬古霉素進一步抑制高分子肽聚糖的合成，最終殺滅MRSA。綜上提示聯(lián)合方案在確保療效的前提下，有助于減少萬古霉素用量，降低腎毒性。

萬古霉素MIC常態(tài)分布很窄，想要降低一個稀釋度很難，本研究中頭孢噻利與萬古霉素聯(lián)合后，萬古霉素的MIC50沒有變化，萬古霉素的MIC90下降了1個對倍稀釋度，可以說變化不大。體外聯(lián)合抑菌試驗與臨床抗感染治療的關系仍需要進一步研究，應根據(jù)臨床體內試驗進行正確評價。

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