周文靜， 馬筱玲， 高 朋， 常文嬌， 周 馨， 張翠萍

2.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院檢驗科。

惡性血液病患者由于原發(fā)性疾病、化療藥物的使用等導致人體免疫力低下，易受病原菌侵襲。感染是其常見的并發(fā)癥，臨床治療難度大，是引起死亡的主要原因之一［1］。為加強對血液病合并感染的防治，更合理地應用抗菌藥物，我們對安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院惡性血液病患者感染特征、臨床分離的病原菌種類及耐藥情況進行調(diào)查分析。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院2008—2009年間惡性血液病患者發(fā)生細菌感染的臨床標本中培養(yǎng)出的111株病原菌。

(二)質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金葡菌 ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

二、方法

(一)感染診斷標準 患者有感染的癥狀體征，體溫＞38℃，感染部位培養(yǎng)出相應病原菌。

(二)菌株的鑒定及藥敏試驗 所有菌株均使用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動細菌分析儀及配套的GNI、GPI、GN13和GP67板進行鑒定和藥敏試驗。補充藥敏試驗采用K-B藥敏試驗紙片法，抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司。藥敏試驗結(jié)果判斷根據(jù)CLSI 2008年判斷標準［2］。

(三)產(chǎn)ESBLs株和MRSA的檢測 儀器根據(jù)藥敏試驗結(jié)果自動判斷產(chǎn)ESBLs株，并修改所有青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β內(nèi)酰胺酶類藥物為耐藥;以對苯唑西林MIC≥4 mg/L定義為MRSA，對苯唑西林MIC≥0.5 mg/L定義為MRCNS。

(四)資料分析 統(tǒng)計111例患者發(fā)生感染的部位、病原菌類型、藥敏試驗結(jié)果及患者的原發(fā)病資料。

(五)統(tǒng)計分析 采用χ2檢驗方法，用SPSS 11.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)疾病

本組111例惡性血液病患者，男69例，女42例。共涉及原發(fā)惡性血液疾病14種，包括急性髓細胞白血病15例(13.5%)、急性淋巴細胞白血病22例(19.8%)、慢性髓細胞白血病 16 例(14.4%)、非霍奇金淋巴瘤16例(14.4%)、霍奇金淋巴瘤3例(2.7%)、再生障礙性貧血 3 例(2.7%)、急性單核細胞白血病11例(9.9%)、血小板減少性紫癜4例(3.6%)、骨髓增生異常綜合征 5 例(4.5%)、多發(fā)性骨髓瘤2例(1.8%)、急性混合細胞白血病3例(2.7%)、急性造血停滯和血友病各4例(3.6%)、紅白血病2例(1.8%)。其中27例(24.3%)患者曾進行造血干細胞移植。

二、細菌種類及分離部位

培養(yǎng)出的111株細菌中，來自血流的有69株(62.2%)，痰液22 株(19.8%)，膿液4 株(3.6%)，引流液 7 株(6.3%)，尿液 5 株(4.5%)，其他部位如肛周、糞便中共分離出4株(3.6%)細菌。7例患者還合并真菌感染，主要為白念珠菌(5例)。革蘭陽性球菌以葡萄球菌和腸球菌為主，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，主要病原菌的構(gòu)成比見表1。

表1 病原菌構(gòu)成Table 1.Constituent ratio of pathogenic bacteria

三、細菌耐藥情況

大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs 39株，檢出率82.9%;肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs 6株，檢出率54.5%。6株金葡菌中2株為MRSA，14株CNS中12株為MRCNS(85.7%)。未檢出耐萬古霉素的金葡菌和腸球菌，但發(fā)現(xiàn)1株金葡菌對萬古霉素敏感性減低。

革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況分別見表2和表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2.Resistance rate of gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

表3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥株數(shù)Table 3.The number of antibiotic-resistant strains of gram-positive cocci

四、抗菌藥物使用情況

所有111例患者均接受過抗菌藥物治療，74%患者為2種以上抗菌藥物聯(lián)合應用，抗生素種類共涉及9類21種。細菌藥敏試驗結(jié)果報告之前臨床使用的抗生素為19種，抗菌藥物品種和頻次分別為:阿莫西林4次，青霉素6次，左氧氟沙星27次，頭孢他啶26次，哌拉西林-他唑巴坦4次，亞胺培南30次，阿米卡星20次，頭孢哌酮-舒巴坦8次，頭孢吡肟6次，美羅培南5次，依替米星6次，環(huán)丙沙星4次，頭孢呋辛4次，替考拉寧4次，萬古霉素10次，阿奇霉素4次，哌拉西林2次，美洛西林-舒巴坦2次，甲硝唑25次。

討 論

我院惡性血液病患者發(fā)生的細菌感染中血流感染占62.2%，顯著高于全院感染統(tǒng)計中血流感染所占的全部感染比率的17.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。分析其原因可能有:①血液系統(tǒng)惡性疾病本身多存在白細胞質(zhì)和量的異常，治療手段的特殊性導致患者免疫力低下，并且存在化療導致消化道黏膜損傷、長期應用抗生素導致的菌群失調(diào)等問題，感染容易擴散，因此極易發(fā)生嚴重的敗血癥感染［3-4］。②血液科骨髓移植患者較多，本組病例中進行過骨髓干細胞移植者和臍血移植者占24.3%。骨髓移植患者移植早期由于免疫功能極其低下，發(fā)生血流感染的機會明顯增加［5］。

惡性血液病患者中分離出的主要病原菌類型是革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是感染的主要病原菌。這與全院的病原菌檢出情況基本一致。革蘭陰性菌耐藥比較嚴重，對多種常用抗生素耐藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌有著相似的耐藥性，對單純的青霉素類和頭孢菌素類抗生素耐藥性均較高。革蘭陰性菌對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星仍具有較高的敏感率。但肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥率63.6%，明顯高于大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥率25.5%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。本次統(tǒng)計的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為82.9%和54.5%，均高于張靜萍等［6］報道的37.8%和32.4%，可能由于惡性血液病患者住院時間長，長期使用大量的廣譜抗生素耐藥株被篩選，且發(fā)生醫(yī)院感染機會較多，醫(yī)院感染菌耐藥質(zhì)粒播散導致產(chǎn)ESBLs株感染增加［7］。

MRSA和MRCNS各占金葡萄菌和CNS的33.3%和85.7%，與宋陸茜等［8］報道的比率相似，MRSA和MRCNS呈現(xiàn)多重耐藥，給臨床選用抗菌藥物帶來壓力。目前對MRSA和MRCNS仍具有較好抗菌活性的抗菌藥物只有萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-達福普汀。利福平、四環(huán)素和加替沙星雖然有一定的敏感性，但是不能單獨使用，療效有限。葡萄球菌大多由血液標本中檢出(85.7%)，且耐藥性更為嚴重，幾乎對除萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-達福普汀以外的抗菌藥物100%耐藥。目前臨床常用于治療MRSA的抗生素為萬古霉素，長期使用必將增加其選擇性壓力，導致耐萬古霉素金葡菌和腸球菌的產(chǎn)生與流行。

本次統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)在臨床經(jīng)驗用藥中最常使用的抗生素分別為亞胺培南(30次)、頭孢他啶(26次)、甲硝唑(25次)、阿米卡星(20次)、萬古霉素(10次)和頭孢哌酮-舒巴坦(8次)。甲硝唑無藥敏試驗結(jié)果，主要為預防和治療厭氧菌感染，其他抗生素除頭孢他啶外，對常見的病原菌均有較高的敏感率。使用頻率最高的抗菌藥物為碳青霉烯類、喹諾酮類藥物和第三代頭孢菌素，在獲得藥敏試驗結(jié)果之前臨床使用的抗生素中有6種都為三線抗生素且使用頻率都比較高。第三代和第四代頭孢菌素是對陰性菌具有較強抗菌活性的抗生素，但本次統(tǒng)計中革蘭陰性菌對頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率均在50%以上，可能已不適合作為血液科感染患者的經(jīng)驗用藥。

惡性血液病患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，細菌感染嚴重影響了疾病治療的效果和進程，成為患者病情加重乃至死亡的主要原因之一。因此，經(jīng)驗治療在血液科發(fā)熱患者中起著重要作用。當患者發(fā)熱，體溫超過38.5℃時，應考慮有感染的可能［9］。在取得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果之前，可以根據(jù)感染發(fā)生的特點選擇有效抗生素。研究惡性血液病患者醫(yī)院感染特點，及時處理危險因素，嚴格無菌操作及消毒隔離措施，有效抗感染治療，能減少醫(yī)院感染的發(fā)生，延長惡性血液病患者的生存期。骨髓移植引起感染影響患者的移植效果和疾病的控制，做好骨髓移植患者感染的防治是移植成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［10］。因此，重視血液病患者細菌病原學檢測，對抗菌藥的合理選擇有指導意義。

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［6］ 張靜萍，朱婉，褚云卓，等.常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(22):3441-3443.

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［9］ Kanathezhath B，Shah A，Secola R，et al.The utility of routine surveillance blood cultures in asymptomatic hematopoietic stem cell transplant patients［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2010，32(4):327-331.

［10］ 張淑彩，郭曉，魏曉麗.惡性血液病患者醫(yī)院感染的研究進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(12):1435-1437.