張愛慕，沈旭娜，嚴育宏

（溫州醫(yī)學院定理臨床學院 溫州市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，起病急、進展快，如處理不及時，可危及母嬰生命。在臨床工作中，部分胎盤早剝病例癥狀不典型，容易誤診、漏診。本研究回顧性分析82例胎盤早剝，重在提出如何早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，減少誤診、漏診，提高胎盤早剝的早期診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005年1月至2009年12月在我院住院分娩22115人次，收治胎盤早剝共82例，發(fā)病率為0.37%。選取產(chǎn)前漏診、誤診的42例為不典型組，平均年齡（28.10±5.12）歲，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；選取產(chǎn)前確診40例為對照組，平均年齡（26.23±6.45）歲，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。

1.2 診斷標準 全部胎盤早剝患者均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤明確診斷，診斷標準參考文獻[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 比較兩組發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及母嬰結(jié)局。兩組數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 兩組在妊娠期高血壓、胎膜早破方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。外傷共4例均產(chǎn)前確診。在不典型組中使用縮宮素有10例，其中有6例足月伴胎膜早破后24 h未臨產(chǎn)使用縮宮素；2例早產(chǎn)伴胎膜早破，促胎肺成熟后使用縮宮素引產(chǎn)；2例正常臨產(chǎn)者宮縮乏力使用縮宮素。不典型組中有1例吸可卡因及1例吸煙，14例原因不明。

表1 兩組發(fā)病誘因比較

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 兩組陰道出血、腹痛、子宮肌張力增高、重度胎盤早剝發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。兩組血性羊水、胎心監(jiān)護異常、子宮卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。不典型組10例產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，1例B超異常，B超檢出率為10.00%；典型組32例產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，28例異常，主要表現(xiàn)胎盤增厚、胎盤后方回聲紊亂、不均質(zhì)回聲、液性暗區(qū)等，B超檢出率為87.50%。

2.3 母嬰并發(fā)癥及預后 兩組在剖宮產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。兩組新生兒重度窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床特征比較

表3 兩組母嬰結(jié)局比較

3 討論

國外報道胎盤早剝發(fā)生率約1.00%～2.00%，國內(nèi)約0.46%～2.11%[2]。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝發(fā)生率為0.37%，漏診率為51.22%，漏診組大部分為輕度胎盤早剝（占78.57%），但新生兒重度窒息、子宮卒中、產(chǎn)后出血發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。故在臨床工作中提高對不典型胎盤早剝的重視，早期認識與診斷不典型胎盤早剝，有可能改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)總結(jié)漏、誤診的相關(guān)因素分析如下。

3.1 忽略發(fā)病誘因 機械損傷是胎盤早剝的主要原因之一，這已被廣泛認可并引起重視，本組研究共4例外傷病史患者均產(chǎn)前確診胎盤早剝。妊高征患者胎盤附著部位底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣，急性動脈粥樣硬化引起遠端毛細血管缺血壞死而破裂出血, 導致胎盤早剝。本研究對照組中妊高征18例（占42.11%）。不典型組中有8例妊高征，其中有3例重度子癇前期，期待治療至34周，無產(chǎn)兆；2例陰道少許出血、下腹墜痛，均予剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)輕度胎盤早剝。有學者報道妊娠期高血壓、子癇前期患者胎盤早剝的發(fā)生率約31.48%～37.00%[3-4]。故應密切觀察妊娠期高血壓、子癇前期孕婦的腹痛情況、子宮有無壓痛、張力是否增高、胎心是否有異常等。另本研究發(fā)現(xiàn)不典型組胎膜早破患者比率較對照組高（P<0.05）。有學者解釋胎膜早破發(fā)生胎盤早剝可能與宮內(nèi)感染，嗜中性粒細胞的浸潤使底蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細胞黏附性減弱有關(guān)[5]。國外學者報道胎膜早破中胎盤早剝的發(fā)生率為0.42%[6]。所以在有胎膜早破的患者中，如出現(xiàn)異常陰道流血時應高度警惕胎盤早剝。本研究在不典型組中共有10例使用催產(chǎn)素，應重視由于宮縮過強引起子宮肌層同胎盤之間發(fā)生錯位而導致的醫(yī)源性胎盤早剝，應嚴格掌握催產(chǎn)素的使用指征并規(guī)范使用。本研究中有1例吸可卡因患者，瘢痕子宮，下腹墜痛；1例吸煙，自覺胎動減少，剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)輕度胎盤早剝。吸食可卡因、吸煙及酗酒孕婦，胎盤早剝發(fā)生率增高[7]，應加以注意。

3.2 注意不典型的臨床表現(xiàn) 在不典型組中有14例出現(xiàn)陰道出血，21例出現(xiàn)腹痛，其中誤診先兆早產(chǎn)12例，誤診臨產(chǎn)8例，誤診前置胎盤2例。這些臨床表現(xiàn)多不典型，產(chǎn)婦一般情況良好，腹痛不劇或表現(xiàn)為腰背部酸痛，陰道出血量少或表現(xiàn)為陰道血性分泌物。10例產(chǎn)程中使用了縮宮素的孕婦出現(xiàn)了異常的腰腹痛、陰道流血、子宮高張、胎心的改變，均被誤診。因為這種發(fā)生在入院后臨產(chǎn)中的胎盤早剝的癥狀，更易被忽視，往往被認為是使用縮宮素后宮縮加強的結(jié)果。有國外文獻報道,早產(chǎn)中胎盤早剝發(fā)生率為5.10%[8]，明顯高于國內(nèi)文獻報道胎盤早剝發(fā)生率為0.46%～2.11%[2]。所以對于不明原因的早產(chǎn)應該有更多的思考，當抑制宮縮無效，或無明顯宮縮、持續(xù)陰道出血，有輕微胎心音和胎心監(jiān)護改變時，均應引起足夠重視，考慮是否存在胎盤早剝，認真查體是否存在子宮局部壓痛點，仔細觀察胎心監(jiān)護情況及B超下胎盤情況，以做到早期診斷。

3.3 胎心監(jiān)護異常 不典型組中有8例胎兒窘迫，其中5例因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例順產(chǎn)。它們胎心監(jiān)護異常主要表現(xiàn)為細密宮縮伴有頻繁早期胎心減速或晚期胎心減速以及胎心基線平坦、細變異差。胎心監(jiān)護異常也是胎盤早剝的一種早期表現(xiàn)，對于有胎心監(jiān)護異常，特別合并有妊娠期高血壓、陰道出血以及腰背酸痛者，應引起重視，以減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。

3.4 重視B超檢查，但不能過度依賴 B超檢查是胎盤早剝的良好協(xié)助診斷方法，但不能過分依賴。吳迪等[9]報道胎盤早剝的超聲診斷符合率為66.30%，對重度胎盤早剝符合率可達95.50%。由于受到胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小和剝離時間長短等等的限制，B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性[10]。本研究中82例患者共有50例在產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，對照組37例，其中32例提示胎盤早剝，檢出率為86.49%，不典型組13例行B超檢查均未提示胎盤早剝。因此對于B超檢查應綜合分析，即使B超未提示仍不能排除胎盤早剝。

胎盤早剝是影響母兒預后的重要原因[11]。本研究對照組中發(fā)生死胎、早產(chǎn)、重度胎盤早剝高于不典型組，但兩組新生兒重度窒息、子宮卒中、產(chǎn)后出血無明顯差異。以上說明即便是不典型胎盤早剝，沒有及時診斷、處理，病情拖延同樣會對母兒生命產(chǎn)生巨大的威脅。王雅楠等[12]研究認為，臨床首發(fā)征象至臨床處理時限是發(fā)生胎死宮內(nèi)及新生兒窒息的獨立影響因素。故早期診斷、早期處理是改善胎盤早剝母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

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