張愛(ài)慕，沈旭娜，嚴(yán)育宏

（溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，如處理不及時(shí)，可危及母嬰生命。在臨床工作中，部分胎盤(pán)早剝病例癥狀不典型，容易誤診、漏診。本研究回顧性分析82例胎盤(pán)早剝，重在提出如何早期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝，減少誤診、漏診，提高胎盤(pán)早剝的早期診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005年1月至2009年12月在我院住院分娩22115人次，收治胎盤(pán)早剝共82例，發(fā)病率為0.37%。選取產(chǎn)前漏診、誤診的42例為不典型組，平均年齡（28.10±5.12）歲，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；選取產(chǎn)前確診40例為對(duì)照組，平均年齡（26.23±6.45）歲，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部胎盤(pán)早剝患者均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤(pán)明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 比較兩組發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及母嬰結(jié)局。兩組數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 兩組在妊娠期高血壓、胎膜早破方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。外傷共4例均產(chǎn)前確診。在不典型組中使用縮宮素有10例，其中有6例足月伴胎膜早破后24 h未臨產(chǎn)使用縮宮素；2例早產(chǎn)伴胎膜早破，促胎肺成熟后使用縮宮素引產(chǎn)；2例正常臨產(chǎn)者宮縮乏力使用縮宮素。不典型組中有1例吸可卡因及1例吸煙，14例原因不明。

表1 兩組發(fā)病誘因比較

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 兩組陰道出血、腹痛、子宮肌張力增高、重度胎盤(pán)早剝發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組血性羊水、胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮卒中發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。不典型組10例產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，1例B超異常，B超檢出率為10.00%；典型組32例產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，28例異常，主要表現(xiàn)胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)后方回聲紊亂、不均質(zhì)回聲、液性暗區(qū)等，B超檢出率為87.50%。

2.3 母嬰并發(fā)癥及預(yù)后 兩組在剖宮產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組新生兒重度窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床特征比較

表3 兩組母嬰結(jié)局比較

3 討論

國(guó)外報(bào)道胎盤(pán)早剝發(fā)生率約1.00%～2.00%，國(guó)內(nèi)約0.46%～2.11%[2]。本研究結(jié)果顯示胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.37%，漏診率為51.22%，漏診組大部分為輕度胎盤(pán)早剝（占78.57%），但新生兒重度窒息、子宮卒中、產(chǎn)后出血發(fā)生率同對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故在臨床工作中提高對(duì)不典型胎盤(pán)早剝的重視，早期認(rèn)識(shí)與診斷不典型胎盤(pán)早剝，有可能改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)總結(jié)漏、誤診的相關(guān)因素分析如下。

3.1 忽略發(fā)病誘因 機(jī)械損傷是胎盤(pán)早剝的主要原因之一，這已被廣泛認(rèn)可并引起重視，本組研究共4例外傷病史患者均產(chǎn)前確診胎盤(pán)早剝。妊高征患者胎盤(pán)附著部位底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，急性動(dòng)脈粥樣硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血, 導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。本研究對(duì)照組中妊高征18例（占42.11%）。不典型組中有8例妊高征，其中有3例重度子癇前期，期待治療至34周，無(wú)產(chǎn)兆；2例陰道少許出血、下腹墜痛，均予剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)輕度胎盤(pán)早剝。有學(xué)者報(bào)道妊娠期高血壓、子癇前期患者胎盤(pán)早剝的發(fā)生率約31.48%～37.00%[3-4]。故應(yīng)密切觀(guān)察妊娠期高血壓、子癇前期孕婦的腹痛情況、子宮有無(wú)壓痛、張力是否增高、胎心是否有異常等。另本研究發(fā)現(xiàn)不典型組胎膜早破患者比率較對(duì)照組高（P<0.05）。有學(xué)者解釋胎膜早破發(fā)生胎盤(pán)早剝可能與宮內(nèi)感染，嗜中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)使底蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細(xì)胞黏附性減弱有關(guān)[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道胎膜早破中胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為0.42%[6]。所以在有胎膜早破的患者中，如出現(xiàn)異常陰道流血時(shí)應(yīng)高度警惕胎盤(pán)早剝。本研究在不典型組中共有10例使用催產(chǎn)素，應(yīng)重視由于宮縮過(guò)強(qiáng)引起子宮肌層同胎盤(pán)之間發(fā)生錯(cuò)位而導(dǎo)致的醫(yī)源性胎盤(pán)早剝，應(yīng)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用指征并規(guī)范使用。本研究中有1例吸可卡因患者，瘢痕子宮，下腹墜痛；1例吸煙，自覺(jué)胎動(dòng)減少，剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)輕度胎盤(pán)早剝。吸食可卡因、吸煙及酗酒孕婦，胎盤(pán)早剝發(fā)生率增高[7]，應(yīng)加以注意。

3.2 注意不典型的臨床表現(xiàn) 在不典型組中有14例出現(xiàn)陰道出血，21例出現(xiàn)腹痛，其中誤診先兆早產(chǎn)12例，誤診臨產(chǎn)8例，誤診前置胎盤(pán)2例。這些臨床表現(xiàn)多不典型，產(chǎn)婦一般情況良好，腹痛不劇或表現(xiàn)為腰背部酸痛，陰道出血量少或表現(xiàn)為陰道血性分泌物。10例產(chǎn)程中使用了縮宮素的孕婦出現(xiàn)了異常的腰腹痛、陰道流血、子宮高張、胎心的改變，均被誤診。因?yàn)檫@種發(fā)生在入院后臨產(chǎn)中的胎盤(pán)早剝的癥狀，更易被忽視，往往被認(rèn)為是使用縮宮素后宮縮加強(qiáng)的結(jié)果。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,早產(chǎn)中胎盤(pán)早剝發(fā)生率為5.10%[8]，明顯高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.46%～2.11%[2]。所以對(duì)于不明原因的早產(chǎn)應(yīng)該有更多的思考，當(dāng)抑制宮縮無(wú)效，或無(wú)明顯宮縮、持續(xù)陰道出血，有輕微胎心音和胎心監(jiān)護(hù)改變時(shí)，均應(yīng)引起足夠重視，考慮是否存在胎盤(pán)早剝，認(rèn)真查體是否存在子宮局部壓痛點(diǎn)，仔細(xì)觀(guān)察胎心監(jiān)護(hù)情況及B超下胎盤(pán)情況，以做到早期診斷。

3.3 胎心監(jiān)護(hù)異常 不典型組中有8例胎兒窘迫，其中5例因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例順產(chǎn)。它們胎心監(jiān)護(hù)異常主要表現(xiàn)為細(xì)密宮縮伴有頻繁早期胎心減速或晚期胎心減速以及胎心基線(xiàn)平坦、細(xì)變異差。胎心監(jiān)護(hù)異常也是胎盤(pán)早剝的一種早期表現(xiàn)，對(duì)于有胎心監(jiān)護(hù)異常，特別合并有妊娠期高血壓、陰道出血以及腰背酸痛者，應(yīng)引起重視，以減少?lài)a(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。

3.4 重視B超檢查，但不能過(guò)度依賴(lài) B超檢查是胎盤(pán)早剝的良好協(xié)助診斷方法，但不能過(guò)分依賴(lài)。吳迪等[9]報(bào)道胎盤(pán)早剝的超聲診斷符合率為66.30%，對(duì)重度胎盤(pán)早剝符合率可達(dá)95.50%。由于受到胎盤(pán)位置、羊水多少、剝離面積大小和剝離時(shí)間長(zhǎng)短等等的限制，B超對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷存在一定的局限性[10]。本研究中82例患者共有50例在產(chǎn)前4 h內(nèi)行B超檢查，對(duì)照組37例，其中32例提示胎盤(pán)早剝，檢出率為86.49%，不典型組13例行B超檢查均未提示胎盤(pán)早剝。因此對(duì)于B超檢查應(yīng)綜合分析，即使B超未提示仍不能排除胎盤(pán)早剝。

胎盤(pán)早剝是影響母兒預(yù)后的重要原因[11]。本研究對(duì)照組中發(fā)生死胎、早產(chǎn)、重度胎盤(pán)早剝高于不典型組，但兩組新生兒重度窒息、子宮卒中、產(chǎn)后出血無(wú)明顯差異。以上說(shuō)明即便是不典型胎盤(pán)早剝，沒(méi)有及時(shí)診斷、處理，病情拖延同樣會(huì)對(duì)母兒生命產(chǎn)生巨大的威脅。王雅楠等[12]研究認(rèn)為，臨床首發(fā)征象至臨床處理時(shí)限是發(fā)生胎死宮內(nèi)及新生兒窒息的獨(dú)立影響因素。故早期診斷、早期處理是改善胎盤(pán)早剝母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

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