潘怡然，林忠東

（溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院 兒童神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

化膿性腦膜炎是兒科常見的感染性疾病，尤其是重癥化膿性腦膜炎在我國仍然是導致兒童死亡及后遺癥發(fā)生的嚴重疾病之一，其實驗室檢查及影像學檢查等種類繁多，檢查費用也相對較高。在化膿性腦膜炎初期和輕型患兒，影像學檢查如頭顱CT及MRI檢查陽性率低[1]，投入大，在基層醫(yī)院不易開展。而腦脊液檢查為化膿性腦膜炎診斷的必查項目，費用相對較低廉，通過腦脊液常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)、早期篩選重癥患兒，了解其預后，進行及時的關注、治療，對減少化膿性腦膜炎的病死率、后遺癥和并發(fā)癥發(fā)生率有很大意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 84例化膿性腦膜炎患兒，男36例，女48例。年齡<1月18例，其中重癥化膿性腦膜炎6例，普通型化膿性腦膜炎12例；1月～1歲34例，其中重癥13例，普通型21例；1歲以上32例，其中重癥10例，普通型22例。29例危重癥患兒中近期預后不良的20例（包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥），死亡病例1例，病情危重放棄治療自動出院3例。有并發(fā)癥的13例，偏癱1例，中樞性面癱1例，繼發(fā)性癲癇2例，腦積水3例，硬膜下積液6例，腦室管膜炎3例。平均住院天數(shù)為17.88 d。所有病例均符合《實用兒科學》中化膿性腦膜炎的診斷標準[2]。

輔助檢查：血培養(yǎng)陽性12例，普通型8例，重癥4例；腦脊液培養(yǎng)陽性6例，重癥5例，普通型1例，其中1例患者腦脊液和血培養(yǎng)出同一種細菌；84例患者中12例檢查了頭顱MRI，異常3例；84例患兒中頭顱CT異常7例；所有患者均常規(guī)檢查腦電圖，其中輕度異常2例，中度異常5例，其中1例伴有癇樣放電，重度異常3例。

1.2 診斷標準 化膿性腦膜炎診斷標準：①突起高熱、頭痛、嘔吐，有不同程度的意識障礙、抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為激惹、不安、目光凝視。②腦膜刺激征（頸抵抗、Brudzinski征和Kernig征陽性）及顱內(nèi)壓增高征。嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬，重者出現(xiàn)腦疝。③腦脊液檢查中，WBC計數(shù)>500×106/L、分類以中性粒細胞為主、蛋白質(zhì)含量明顯增高、糖或氯化物含量明顯降低，4種異常表現(xiàn)中至少具備其中3項者或腦脊液培養(yǎng)有細菌生長或涂片革蘭染色有細菌。④經(jīng)住院檢查、治療，最終能排除其他顱內(nèi)感染性疾病[3]。

重癥標準：①意識障礙；②腦疝；③反復或持續(xù)的驚厥；④頭顱CT或MRI中可見腦實質(zhì)片狀異常密度灶；⑤出現(xiàn)并發(fā)癥，如硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水等；⑥遺留后遺癥，如繼發(fā)性癲癇、顱神經(jīng)受損等；⑦按正規(guī)治療方案治療，治療時間超過3周（除外院內(nèi)感染、基礎性疾病造成的治療時間延長）；⑧腦電圖中度異常，或有局灶性改變。符合1條或1條以上即歸入重癥化膿性腦膜炎。

1.3 方法 將患兒根據(jù)病情輕重分為普通型化膿性腦膜炎（普通組）和重癥化膿性腦膜炎（重癥組）。根據(jù)患兒預后分為預后良好和預后不良兩組。收集各組患兒入院后第1次及住院規(guī)范治療2周后的腦脊液蛋白定量數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 化膿性腦膜炎普通組和重癥組年齡構成 本研究中化膿性腦膜炎以1歲以內(nèi)占多數(shù)，為60.71%。普通組與重癥組相比在年齡構成上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 普通組和重癥組腦脊液蛋白含量水平 見表1。兩組腦脊液蛋白含量在急性期存在差異，重癥組腦脊液蛋白水平高于普通組（P<0.01）。而在恢復期兩組腦脊液蛋白之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組急性期和恢復期腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

表1 兩組急性期和恢復期腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

與重癥組比：**P<0.01

組別普通組重癥組55 29 1.1114±0.54817**4.0083±2.67464 0.5653±0.48764 0.8870±0.79892 n 急性期 恢復期

2.3 不同預后的化膿性腦膜炎的腦脊液中蛋白含量水平 見表2。預后良好組（無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥）與預后不良組患兒在急性期的腦脊液蛋白含量水平相比差異有統(tǒng)計學意義，預后不良組患兒急性期腦脊液蛋白水平明顯高于預后良好組（P<0.01）。而在恢復期兩者的腦脊液蛋白含量之間差異無統(tǒng)計學意義。

表2 不同預后的化膿性腦膜炎的腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

表2 不同預后的化膿性腦膜炎的腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

與預后不良組比：**P<0.01

組別 n預后良好組 64預后不良組 20急性期1.00638±0.80634**4.04749±2.90505恢復期0.5374±0.46786 0.7680±0.82694

3 討論

正常人腦脊液蛋白含量不到血漿蛋白的1%，主要為清蛋白，而在化膿性腦膜炎病例中腦脊液中的蛋白含量可明顯升高，主要與炎癥引起多種細胞因子釋放導致血腦屏障通透性增加有關。其主要來源為：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關，增加的程度通常和炎癥反應呈正相關；②細胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；③血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進入腦脊液中；④鞘內(nèi)合成；⑤其他，如脊髓壓迫導致腦脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等相對較少見。有些學者認為炎癥遞質(zhì)升高導致腦血管或脈絡叢通透性增加，而引起蛋白含量升高是化膿性腦膜炎蛋白升高的主要原因[4]。

由于化膿性腦膜炎通常是細菌進入腦脊液后迅速繁殖，各種致炎因子大量釋放，刺激產(chǎn)生細胞因子，使得血腦屏障通透性增加，致使白細胞和血漿蛋白大量進入腦脊液，并在細胞因子和白細胞的相互作用下引起一系列炎癥反應，進而引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死等?？梢哉J為疾病的嚴重程度和預后與炎癥反應強度密切相關。而腦脊液蛋白含量間接地反映了炎癥嚴重程度，可作為判斷危重度和預后的間接指標。

本研究結果顯示，化膿性腦膜炎的病例腦脊液蛋白含量在疾病早期均有升高，重癥組化膿性腦膜炎組的腦脊液蛋白升高尤其明顯，普通組病例腦脊液蛋白含量則輕度升高。兩組相比，重癥化膿性腦膜炎組蛋白含量遠高于普通組，由此可見腦脊液蛋白含量與疾病輕重有相關性。腦脊液蛋白含量高的患兒病情往往較危重。

預后不良組共20例，其中18例患兒第1次腦脊液蛋白含量均高于1 g/L，1例患兒在第1次腦脊液檢查中蛋白含量低于1 g/L，在病情反復出現(xiàn)腦積水后，腦脊液蛋白上升至1 g/L以上，僅1例患兒多次腦脊液蛋白含量均低于1 g/L。本研究中預后不良的患兒腦脊液蛋白含量明顯升高，遠遠高于預后良好組，可以認為腦脊液蛋白與疾病預后相關，蛋白含量升高往往提示預后不良，與文獻[5]報道相一致。

腦脊液蛋白含量作為顱內(nèi)感染的重要診斷和鑒別診斷指標，在臨床上應用已久，但腦脊液蛋白含量與化膿性腦膜炎危重度及預后的關系尚未引起臨床工作者的重視，報道不多。腦脊液中的IL-18、IFN-γ等及頭顱CT、MRI等影像學的表現(xiàn)已有較多研究[6-7]，但在基層醫(yī)院，由于這些項目投入大，難以開展。腦脊液蛋白含量的動態(tài)觀察可以了解患兒病情的轉(zhuǎn)歸，為治療提供客觀的檢查依據(jù)。腦脊液生化檢查方法簡單易行，投入小，而且能及時得到檢查結果，目前在各級醫(yī)院均能開展，有一定的臨床意義。

[1] 吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:134-138.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:912-915.

[3] 楊錫強,易著文.兒科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:464-465.

[4] 劉心潔.兒童化膿性腦膜炎的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(10):726-728.

[5] 劉剛,張二清,陳荷英,等. 兒童化膿性腦膜炎不良預后危險因素探討[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):151-152.

[6] 王軍,呂潔,姜友珍.復發(fā)- 緩解型多發(fā)性硬化和化膿性腦膜炎患者血清和腦脊液中IL-18和IFN-γ水平的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2009,17(5):332-334.

[7] 羅學毛,龍晚生,胡茂清,等. 細菌性腦膜炎的MRI診斷[J]. 中國CT和MRI雜志,2009,7(1):15-17.